Bokanmeldelser

Avhengighetskrigen

P_lKraft

Rusgiftavhengighet er en av menneskehetens store utfordringer. Ved siden av å være en av de vanligste dødsårsakene bringer den enorme fysiske, psykiske og sosiale problemer. Men de positive sidene ved rusgiftbruk er tydeligvis så mye viktigere at samfunnet velger å ofre et mindretall for at flertallet skal kunne nyte godt.

 

Kraft-Paal_author_full_250x207.jpg

Pål Kraft (f. 1959) er professor og instituttleder ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo og professor II ved Handelshøyskolen BI. Han har tidligere vært direktør ved Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) og professor ved Universitetet i Bergen. Han har master- og doktorgrad i psykologi, embetseksamener i sosiologi og odontologi og er utdannet bedriftsøkonom fra Handelshøyskolen BI.

 

Rusgiftavhengighet forekommer i alle grader, og definisjonen er omfattende (Se faktaboks, avhengighetssyndrom). Det er paradoksalt, at det ikke synes å være noen direkte sammenheng mellom den andelen av befolkningen som til enhver tid kan karakteriseres som rusgiftavhengige, anslagsvis 10 %, og hvor mye av samfunnets ressurser som brukes på omsorg og behandling. Det antyder sammensatte og kompliserte årsaksforhold, og mangel på effektiv behandling. Derimot er det en klar sammenheng mellom det totale forbruket i befolkningen og andelen rusgiftavhengige.

Å leve med rusgiftavhengighet betyr å være i konstant krig med seg selv - en endeløs rekke med mislykkete kontrollforsøk. For hvert nederlag går selvfølelsen ned et hakk, og skamfølelsen tilsvarende opp. Men det er heldigvis mange som greier å komme seg ut av krigssonen. Hvis vi spør disse seierherrene om hva som gjorde at de seiret, nevner de kanskje forskjellige former for omfattende livsendring, for eksempel flytting, ny jobb eller ny kjæreste. Behandling kommer gjerne et stykke nede på lista. Men som ved all atferdsendring kan man bare ta det avgjørende skrittet selv.

EN MEDISINSK BEHANDLINGSMODELL

I Norge har vi i økende grad satset på medisinske behandlingsmodeller ved rusgiftavhengighet, mot tidligere mer sosialpedagogiske. Dette illustreres bl.a. ved at hovedinnsatsen mot narkotikaavhengighet nå er såkalt legemiddelassistert rehabilitering (LAR), og at ny lovgivning legger ansvaret for behandling av rusgiftavhengighet til spesialisthelsetjenesten. En konstruksjon kalt TSB (tverrfaglig spesialisert behandling) gir aktuelle behandler-profesjoner (leger (inkludert den nye spesialiteten rusmedisin), psykologer, sosionomer) en plass i andrelinjen, som mottakere av henvisninger fra førstelinjen. TSB skal bl.a. sørge for at bare rusgiftbrukere som har ”rett til nødvendig helsehjelp” får behandling. På rusgiftområdet er det imidlertid uklart hva ”nødvendig helsehjelp” egentlig innebærer.
Dette nye systemet er bygget vel så mye av politikere med markeringsbehov som av fagfolk. Derfor er det i stor grad basert på en tradisjonell behandlingsmodell der pasienten forventes å bli helt frisk så raskt som mulig. De fleste fagfolk vet imidlertid at slik er det ikke ved rusgiftavhengighet, hjelpen bør helst vare lenge, noen ganger livet ut.

IKKE EN SYKDOM

Rusgiftavhengighet er ikke en sykdom. Det er en nevropsykologisk tilstand, en ubalanse mellom to komplementære hjernesystemer – kontrollsystemet og belønningssystemet. Dette oppleves som en krig mellom gode og onde krefter, der det onde, rusgiften, som oftest vinner.
Pål Krafts bok «Rusmiddelavhengighet – Et psykologisk perspektiv» gir god innsikt i denne krigen. Forfatteren har gjort oss en stor tjeneste ved å gå gjennom en stor mengde nyere litteratur og samlet hovedpoengene mellom to permer. Selv om avhengighetskrigen er den samme som den alltid har vært, er det likevel mye nytt. Gamle kjenninger som ”tenning”, ”reparasjon” og ”toleranse” er selvsagt der fremdeles, men de presenteres på nye måter og til dels med nye begrep og mer detaljerte mekanismer. Det beskrives for eksempel hvordan såkalte triggere, ytre forhold som ikke i seg selv er rusgifter, men signaliserer mulig inntak av rusgift, alene kan utløse en rusliknende effekt i hjernen, en ”kick-start”. Og vi lærer hvorfor det er viktig å skille mellom fire former for nytte: antatt nytte, beslutningsnytte, opplevd nytte og erindret nytte. Og ikke minst om ubalansen mellom belønning og kontroll, der hovedproblemet er et overfølsomt belønningssystem:

ET OVERFØLSOMT BELØNNINGSSYSTEM

«Men etablering av slike triggere i form av læring, som utvikler egenverdi og insentivviktighet, er ikke i seg selv nok til å utvikle avhengighet. I tillegg trengs det utvikling av et overfølsomt, sensitisert belønningssystem. Sensitisering betyr at hjernens belønningssystemer over tid utvikler en tiltakende overfølsomhet for en betinget stimulus. Dette resulterer i at en eksponering for den betingede stimulus utløser en nesten tvangsmessig sterk motivasjon for å utføre den ubetingete stimulusen (innta rusmiddelet). Mens den belønning (erfart nytte) som den ubetingete responsen (selve rusen) gir, kan avta over tid som følge av utvikling av toleranse, viser det seg at den betingete stimulusen kan utvikle seg til å representere en ekstremt stor akutt beslutningsnytte, som langt kan overstige antatt eller erindret nytte. Dette oppleves subjektivt som et sterkt sug, som om man er absolutt nødt til å innta et rusmiddel (som å fjerne en livstruende, fysiologisk basert, mangeltilstand). Denne sensitiseringen, utviklingen av tiltakende overfølsomhet overfor triggere, skjer som en følge av de psykoaktive effektene som rusmidlene har på bestemte nevrale systemer i hjernen». (s. 97).
Dette sitatet er etter min mening representativt for kjernedelen av boka, den som omhandler hjernens funksjon (kapitlene 4, 5 og 6).

EN PLASTISK HJERNE

Mens vi tidligere hadde en tendens til bare å skille mellom reversible og ikke reversible skader i sentralnervesystemet, spesielt i forhold til alkoholavhengighet, beskriver Kraft hvordan områder i vår plastiske hjerne over tid kan øke eller minke i faktisk størrelse, som en refleksjon av avhengighetskrigen og det samlete rusgiftinntaket. Jeg synes dette også tydelig viser hvorfor vårt nåværende, medikaliserte behandlingsapparat, med korte behandlingsperioder, og stadige tilbakefall, eller med kontrollert bruk av rusgifter, ikke kan bidra så mye til å redusere selve avhengigheten. Derfor har man stort sett gitt opp ikke-avhengighet som primært behandlingsmål, nå er det som regel snakk om ”skadereduksjon”.

MINDFULNESS

Boka har et langt og fyldig kapittel om behandling, som etter min mening kunne vært mer kritisk til ”vanlig” behandling, men som også beskriver interessante nevropsykologiske alternativer. Som også Kraft skriver er avhengighetsbehandling som regel mislykket. 50-60 % får tilbakefall til omfattende rusgiftbruk innen 6 måneder, uansett rusgift og metode. ”The magic bullet” finnes fremdeles ikke, kanskje ikke så rart når vi ser hvor kompliserte de bakenforliggende mekanismene er. Forfatterens foretrukne metode synes å være Mindfulnessintervensjoner (MBI). Mindfulness, eller ”oppmerksomt nærvær” er egentlig en meditasjonsteknikk med røtter i buddhismen. Kanskje kan en slik teknikk, brukt regelmessig over tid, fremskynde de endringene som må til i en rusgiftavhengig hjerne for å få belønningssystemet og kontrollsystemet i bedre balanse?
Boka anbefales for alle som er interessert i å lære mer om rusgiftavhengighet. Men jeg må innrømme at selv jeg med min medisinske bakgrunn måtte jobbe en del med ”hjerne-kapitlene”. Boka er en gullgruve som krever aktiv gullgraving.

Anmeldt av Olaf Gjerløw Aasland

Å leve med rusgiftavhengighet betyr å være i konstant krig med seg selv - en endeløs rekke med mislykkete kontrollforsøk. For hvert 
nederlag går selvfølelsen ned et hakk, og skamfølelsen tilsvarende opp. Men det er heldigvis mange som greier å komme seg ut av 
krigssonen.

AVHENGIGHETSSYNDROM

Avhengighetssyndrom, brukes som beskrivelse av en tilstand som er karakterisert av tilbakevendende tvangsmessig ønske om å innta et rusmiddel.
Det vil videre ofte foreligge dårlig kontroll på avslutningen av rusmiddelbruken i de enkelte brukssituasjoner og over stoffmengden som blir brukt ved den enkelte anledning.
Andre viktige komponenter i syndromet er bruk av mye tid og innsats på anskaffelse, lagerhold og inntak av stoff, tap av andre livsinteresser, vansker med å komme ut av et uheldig bruksmønster til tross for at det skader og at man ønsker å slutte.
Toleranseøkning med hensyn til hvilken dose som gir ønsket virkning, og ubehag (abstinensplager) ved opphør av virkningen kan høre med til avhengighetssyndromet, men ikke nødvendigvis.

KILDE: Store medisinske leksikon