Behandling av cannabis-avhengighet – hva og hvordan?

Publisert 2012-03-14

På ett av sine arrangementer hadde FMR som tema: «Hasj og marihuana – over- eller undervurdert problem?». En av innlederne på seminaret, Thomas Lundqvist, hadde en dybdeforelesning om hvordan man kan bli kvitt sin cannabis­avhengighet, og hvor vanskelig dette kan være.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

 

Lundqvist, som bl.a. har utviklet en egen selvhjelpsguide for cannabisavhengige, sier at behandling av cannabis­avhengige omfatter både behandling av bruksvanen, av avhengigheten, av abstinensproblematikken og av den kognitive svekkelsen som er en konsekvens av cannabisbruken.

CANNABIS’ PSYKOLOGISKE FARMAKOLOGI

Cannabisavhengighet utvikler seg alltid på grunnlag av individets subjektivt positive opplevelse av for eksempel hasjrusen, sa Lundqvist.

Den akutte påvirkningen avhenger både av hvor lenge bruken har pågått og hvor store dosene er. Ved høye doser blir man utadrettet og aktiv, mens man ved lave doser kan bli innadvendt, men likevel aktiv. Den akutte rusen består egentlig av to stadier. Det første stadiet inntreffer et par minutter etter røykingen. Her kan en rekke kroppslige symptomer forekomme, som hjerteklapp, tørrhet i øyne/munn/svelg, lett hoste, trykk i hodet, svimmelhet osv. Psykisk inntreffer en lett indre uro, rastløshet og tendens til å fnise og le etter 15-45 minutter.

Det andre stadiet av den akutte rusen inntrer gradvis, og kjennetegnes av psykologiske fenomen som lykkefølelse, varierende fra avslappet velbehagsfølelse til opphisset glede. Omverdenens betydning minker til fordel for en intensiv selvopptatthet av indre opplevelser. Men den akutte rusen avhenger også av faktorer som det inntatte stoffets farmakologiske effekter, personligheten hos brukeren, den psykologiske forventningen, og det miljøet hvor stoffet inntas.

Den kroniske forgiftningen inntreffer etter et par timer, og kjennetegnes av passivitet og nedsatt tenkeevne, i tråd med svekkelsen av syv kognitive evner (som vi kommer tilbake til). Denne tilstanden avhenger naturligvis av dosens størrelse, hvor ofte man har røykt og hvor lenge cannabisbruken har pågått. For regelmessige cannabis­røykere er den kroniske forgiftningen relativt permanent. Det innebærer at lave doser av cannabis ikke har spesielt stor effekt, eller fører til inaktivitet.

Den kroniske forgiftningen kommer av at cannabis­stoffene ikke forsvinner ut av kroppen like fort som ny tilførsel av stoffer kommer. Dette fører til en opphopning av cannabis i hjernevevet hos cannabisrøykere. Det karakteriseres av at de passive periodene blir lengre og lengre, og av at når denne passive og trege tilstanden blir for tyngende, så gir den akutte cannabisrusen brukeren en følelse av å bli «normal».

Når denne tilstanden har inntruffet, kan man si at cannabisrøykeren er blitt en kronisk cannabisavhengig. I denne tilstanden forringes individets evne til å utnytte sine tankeprosesser på en naturlig måte.

Cannabisavhengighet oppstår ifølge Lundqvist hos ca. 10 prosent av cannabisbrukerne. Diagnosen cannabisavhengighet innebærer at en person fortsetter å bruke cannabis til tross for at han/hun opplever mange atferdsmessige, kognitive, perseptuelle og emosjonelle symptomer som henger sammen med cannabisbruken.

DEN KRONISKE FORGIFTNINGENS EFFEKT PÅ TANKEFUNKSJONENE

Forringelse er blitt påvist innen de følgende kognitive funksjonsområdene:

  1. Den språklige evnen
    Det blir vanskeligere å sette ord på det man vil beskrive og man utvikler et mer konkret tankesett. Hasjrøykerne kan ha et stort ordforråd, men mister evnen til å tenke abstrakt og til å sette ord på sine følelser. Det medfører i neste omgang en opplevelse av å være ensom og misforstått.
  2. Evnen til å trekke riktige konklusjoner.
    Hasjrøykeren har mistet evnen til å lære av sine feilsteg, og gjentar dem i stedet gang på gang. Han ser at feilene gjentar seg, men har mistet evnen til å se hva det kommer av. Han/hun ser ikke sammenhengen. Det medfører at han/hun føler seg utilstrekkelig og mislykket.
  3. Evnen til fleksibilitet i tankegangen
    Hasjrøyking påvirker oppmerksomhet og konsentrasjonsevne. Hasjrøykeren kan ikke føre en dialog, kan ikke gjøre flere ting samtidig og har vansker med å sortere inntrykk. Han snakker til mennesker, men ikke med dem. Det dannes en opplevelse av å være utenfor, og han føler at han ikke forstår andre mennesker.
  4. Evnen til å huske
    Hasjen forårsaker at det blir vanskelig å hente fram informasjon fra korttidshukommelsen. Man glemmer hva man snakker om, glemmer avtaler og møter. Det blir vanskelig å bedømme tidsforbruk. Til slutt lever brukeren bare i øye­blikket. Hasjrøykeren greier ikke å følge med i diskusjoner og føler seg ikke forstått.
  5. Evnen til å sette sammen en helhet av enkeltdeler
    Denne evnen bygger på flere av de andre evnene, og muliggjør for oss å skape oss et bilde av virkeligheten, og på bakgrunn av det skaffe oss synspunkter og vurderinger. Hasjrøykeren ser tilværelsen med skylapper, ser bare det han/hun vil se. Det blir vanskeligere å sortere informasjon og sortere bort irrelevant informasjon. Han/hun ser ikke forbindelsen mellom at de selv kommer til kort og sin egen hasjbruk.
  6. Evnen til å kunne orientere seg i rommet For hasjrøykeren blekner omgivelsene bort. Han/hun lever i en tåkeverden der tiden står stille. Relasjoner mellom mennesker blir uinteressante. Han/hun planlegger ikke dagene sine.
  7. Evnen til å bruke gestalthukommelsen – til å skape mønster og bilder av det man ser og opplever
    Hasjbrukeren får større vansker med å navngi mennesker, vet ikke hvilke relasjoner mennesker har til hverandre, og har sjelden kontinuitet i egne relasjoner. Det blir vanskeligere å gjenskape mønstre, pluss at man lar seg styre av de i øyeblikket rådende omstendighetene.
What hashish gives with one hand it takes away with the other: that is to say, it gives you power of imagination and takes away the ability to profit by it.
(Baudelaire 1860).

CANNABIS’ NEVROPSYKOLOGISKE VIRKNING

Lundqvist orienterte om at det finnes en type cannabinoid­reseptorer i hjernen, CB1-reseptorer, som er mottakere for impulsene fra THC. Disse CB1-reseptorene sitter særlig tett i følgende hjerneområder:

  • hippocampus, (kognitive funksjoner)
  • cerebral cortex, (kognitive funksjoner)
  • de basale gangliene, (motorisk kontroll)
  • cerebellum (lillehjernen), (motorisk kontroll)
  • Cannabis forstyrrer hjernevirksomheten i disse områdene.

Figur 1: De ulike hjernefunksjonene

Cannabis påvirker

  1. input-prosessen (Hippocampus – evnen til å ta inn informasjon), noe som skaper en forstyrrelse av konsentrasjon, oppmerksomhet og evnen til å lagre og bearbeide ny informasjon.
  2. output-prosessen (evnen til å få fram et resultat av informasjonsbearbeidelsen) med bl.a. svekkelse i evnen til å håndtere kompleks informasjon, dårlig evne til å planlegge og ha et tidsperspektiv, dårligere evne til å tolke andres motiver og synspunkter, nesten ingen selvkritikk, og en tendens til å bli følelsesmessig overfladisk.

PUBERTETEN ER EN VIKTIG PERIODE I HJERNENS UTVIKLING

I puberteten skjer det viktige endringer når det gjelder hvor tett reseptorene i hjernen sitter. Det skjer en gradvis modning når det gjelder impulskontroll, målformulering, motivasjon, evne til samhandling med andre, evne til å resonnere, og evnen til å vurdere fordeler og ulemper ved ulike atferdsmåter. Det skjer en modenhetsutvikling i det limbiske systemet, som inkluderer hippocampus, amygdala og nucleus accumbens, og i den orbitale frontale kortex, som sørger for fri kontaktutveksling mellom individets indre tanker og omverdenen. Det skjer også en modning av hypothalamus, som bl.a. kontrollerer blodtrykk, kroppstemperatur, stoffskifte og søvn. Lundqvist understreket at cannabisdebuten ofte skjer i pubertetsperioden, som altså er en stor forandringsperiode både biologisk, kognitivt og sosialt. Det normale er at hjernekoblinger som ikke lenger er nødvendige, forsvinner. Signalstrømmen mellom hjernens ulike deler blir mer effektiv, mens det som ikke brukes, forsvinner.

Det skjer også en modning av de eksekutive funksjonene, dvs. sortering og strukturering av inntrykk og informasjon, impulskontroll, mental fleksibilitet og evne til å følge med på det som skjer rundt en, slik at en også kan reagere adekvat på de sosiale omgivelsene, lovmessige og kulturelle regler og prinsipper og tilbakemeldinger fra familie, venner og andre en omgås. Padula og medarbeidere (2007) viser resultat som styrker mistanken om at cannabis hindrer den nevrologiske omstruktureringen av tenårshjernen til en voksenhjerne. I hovedsak består problematikken rent nevropsykologisk av en underutviklet eksekutiv funksjon som reduserer evnen til indre vilje. Dette forårsaker vansker med å motstå stressrelaterte impulsgjennombrudd, noe som gjør at personen først og fremst må stole på ytre kontroll. Et overaktivt belønningssenter i kombinasjon med ikke helt utviklede pannelapper, som skal styre planlegging og impulshåndtering, er sannsynligvis årsaken til at unge tar mer risiko enn voksne når det gjelder å søke nytelse. De har også lettere for å foretrekke raske belønninger.

EFFEKTENE PÅ INDIVIDET

Cannabis er først og fremst attraktiv som rusgift ettersom den gir en subjektiv forsterkning av normale opplevelser. Cannabinoidene forsterker aktiviteten i det limbiske systemet, dvs. det systemet som gir opplevelsene våre en følelsesmessig farge. Cannabis trekker sammen affektene og gjør de hverdagslige opplevelsene litt mer fargerike, sa Lundqvist. Cannabisrøyking kan i den akutte rusen skille arbeidsminnet og det episodiske minnet fra hverandre, heter det i en artikkel (Ilan AB, Smith ME, Gevins A. 2004)

Arbeidsminnefunksjonen blir upresis og langsom. Det er en økt tendens til å trekke inn i vurderingene tidligere, distraherende faktorer, når det gjelder det episodiske minnet.

En fMRI- studie viser at cingulate cortex og amygdala er hypoaktiverte, noe som tyder på at kroniske cannabisbrukere bearbeider emosjonell informasjon på en annen måte enn ikke-brukere (Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009). Det er trolig slik at cannabisbrukerne tar i bruk andre, alternative nevrale nettverk som en kompensatorisk mekanisme (Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. (2004). Cannabisbrukere tar i bruk regioner av hjernen som ikke er typiske for spatialt arbeidsminne, dvs. de kompenserer gjennom å arbeide hardere. Dette er uavhengig av forsøkspersonenes alder, IQ eller mengde nedbrytingsstoffer i urinen (Kanayama, Rogowska, Pope, Gruber, Yurgelun-Todd. (2004)). THC reduserer signifikant amygdalas aktivitet som reaksjon på sosiale faresignaler, men påvirker ikke aktiviteten i det primært visuelle og motoriske cortex (Chan et al 2008). Cannabis har ved langvarig bruk en negativ effekt på hippocampus og amygdala (Yücel et al 2008). Cannabisrøykere i aldersgruppen 16-18 år viser etter 28 dagers avhold fra cannabis at de ved oppgaver som berører det spatiale arbeidsminnet må bruke alternative, nevrale forbindelser i hjernen (Padula et al (2007).

LANGTIDSEFFEKT

Etter syv dagers kontrollert avhold fra cannabis hos cannabisrøykere har den høyre delen av frontallappen, venstre og høyre tempoallapp og cerebellum (lillehjernen) et avvikende funksjonsnivå. Etter 28 dagers avhold har bare de temporale regionene og cerebellum et avvikende funksjonsnivå. (Schneider et al, 2008).

I sitt innlegg trakk Lundqvist fram en rekke forskningsartikler og forfattere som støtte for sin beskrivelse av cannabis’ effekter. Artikkelen «Diffusion abnormalities in adolescents and young adults with a history of heavy cannabis use» av Manzar Ashtari et. al (2008) viste at tunge cannabisbrukere utvikler avvikende funksjonsnivå i hjerneregioner som vanligvis modnes under senpuberteten, spesielt i fronto-temporale bindinger. De fant at tidlig cannabisdebut påvirker utviklingen av hjernen på en negativ måte, dvs. at områder som er ansvarlige for hukommelse, eksekutiv og affektiv funksjon påvirkes negativt. Tidlig debut svekker oppmerksomhetsprosessene (Ehrenreich et al., 1999), visuell oversikt og korttidsminne (Huestegge et al., 2002; 2004), og evne til oppmerksomhet (Kempel et al., 2003).

HVORDAN BØR ET BEHANDLINGSOPPLEGG FOR CANNABISAVHENGIGE SE UT?

Et ekspertpanel ble i 2004 enige om ni hovedkomponenter som karakteriserer effektiv behandling av problematisk rusgiftbruk hos ungdom (Brannigan et al 2004) :

  • Behandling bør skje i etterkant av en utredning av psykiatriske, psykologiske og medisinske problemer, lærevansker, familiefunksjon og andre aspekter av den enkelte ungdoms liv, og deretter matches ut fra de behov som er blitt identifisert.
  • Behandlingen bør være heldekkende og omfatte en inte­grert innsats overfor ulike behov i flere aspekter av ungdommens liv.
  • Familien (foreldrene) bør involveres i behandlingen.
  • Behandlingen bør tilpasses etter ungdommenes behov (ikke møte ungdommene som små voksne).
  • Behandlingen bør bygge på tillit mellom ungdom og behandler for å motvirke brudd i behandlingen.
  • Behandlingspersonalet bør være kvalifisert, inneha kunnskaper om barns og ungdommers utvikling, psykiatriske diagnoser, problematisk rusgiftbruk og avhengighet.
  • Behandlingen bør rette seg mot typiske behov hos gutter/jenter pluss behov med bakgrunn i kulturelle forskjeller hos minoriteter.
  • Behandlingen bør inkluderre tilbakefallsforebygging, ettervern og oppfølging.
  • >Behandlingsresultatene bør måles i kontrollerte evalueringer.

Lundqvist understreket at hans tilnærming til avhengighetsbehandling bygde mye på kongnitiv atferdsterapi. Denne fokuserer på samspillet mellom atferdsmesige, kognitive, sosiale og utviklingsmessige faktorer for å framkalle forandringer i individets atferd. Målet med kognitiv atferdsterapi er å hjelpe individet til å kjenne igjen situasjoner som assosieres med stoffbruk og unngå disse situasjonene og håndtere problemer og atferd som henger sammen med slike situasjoner. En systematisk oversikt over behandling av problematisk stoffbruk hos ungdommer viser at individuell kognitiv atferdsterapi kan være effektiv når det gjelder å minske narkotikabruk og andre nært relaterte problemer (Waldron & Kaminer 2004).

 

HVORFOR BEHØVER MAN BEHANDLING FOR CANNABISAVHENGIGHET?

Lundqvist nevnte flere faktorer som bakgrunn for at han hadde utviklet sitt cannabisavvenningsprogram:

  • Den kroniske cannabiseffekten på tankefunksjonene.
  • Cannabis forsterker ens følelsesmessige opplevelse av et objekt eller en hendelse.
  • Den avhengige trenger hjelp til granskning av det rusgiftrelaterte episodiske minnet.
  • Den avhengige har behov for å få forslag og hjelp til å fokusere oppmerksomheten på relevante temaer.
  • Den psykologiske modningen er ikke adekvat i forhold til alderen.
  • Den avhengige har behov for profesjonell veiledning på veien tilbake (reorienteringsprosessen).
  • Han/hun har behov for å forbedre den sosiale kompetansen og følelsen av sammenheng.
  • Den avhengige har behov for å få avklart de årsakene som ligger bak hasjrøykingen.
  • Depresjoner og sosial-fobiske reaksjoner kan komme i etterkant av en avsluttet cannabisbruk.

VIKTIGE ENDRINGSFAKTORER

Lundqvist pekte på følgende faktorer som viktige for å få til endringer gjennom behandlingsarbeidet:

Behandlerens personlige evne til å inspirere klienten til å frigjøre slumrende ressurser, evne til å tilby nye perspektiv og gi forståelige forklaringer på at problemer oppstår, og evne til å hjelpe klienten til å fungere bedre innen ett eller annet område. Han hevdet at cannabis forandrer menneskers evne til selverkjennelse, men med behandling kan en ny sammenhengsbasert selverkjennelse etableres.

På bakgrunn av en rekke internasjonale studier er det slått fast at samme type behandling som er effektiv ved andre avhengighetstilstander også er effektiv ved behandling av cannabisavhengighet. Trening i mestringsteknikker, tilbakefallsforebygging, og terapi med motivasjonsforsterkning har vist seg effektive, jamført med kontrollgrupper. (Copeland, 2001; Stephens, 2000, Lundqvist, 1995).

Ifølge Lundqvist bør behandlingsopplegg basere seg på kognitive atferdsterapeutiske teknikker, kognitive edukative teknikker, motiverende samtale-teknikker eller en kombinasjon av noen av disse. Slike behandlingsopplegg bør videre basere seg på en fleksibilitet i tilbudet, slik at man har noe å tilby pasienter i ulik alder. Man bør tilby en behandlingsmodell med kort intervensjonstid for dem med lavest grad av problematisk cannabisavhengighet, da dette har vist seg effektivt for å redusere cannabisproblem hos disse. En mer omfattende behandlingsmodell vil fungere bedre med høyere alvorlighetsgrad av problematisk cannabis­bruk. Her bør man tilstrebe minst 14 sesjoner over en firemånedersperiode, med oppfølgingssesjoner, og hyppigst under den innledende terapifasen, sa Lundqvist.

FOKUS PÅ AVHOLD

Det er viktig å identifisere selv små svekkelser av kognitive funksjoner, ettersom disse påvirker behandlingsresultatet, og metoder for å forbedre de kognitive funksjonene bør integreres i behandlingsmodellen. Det bør fra første stund være fokus på avhold fra cannabis, noe som i praksis innebærer at det bør være mulighet for å ta urinprøver. I programmet bør det også legges inn sesjoner for familiemedlemmer og andre nært tilknyttede personer.

Behandlerne bør ha kjennskap til at langvarig svekkelse av kognitive funksjoner påvirker prestasjonene når det gjelder såvel komplekse oppgaver som læringsevne. Gjenvining av fleksibilitet blir et viktig behandlingsmål. I behandlingen bør man ha fokus på cannabisbruken i seg selv, samtidig med tiltak for å avhjelpe rusgiftrelaterte kompetansesvekkelser. Her bør man også inkludere en kritisk undersøkelse av stoffrelatert svekkelse av det episodiske minnet, med tanke på å skape en basis for selverkjennelse. Man bør legge opp strategier for å styrke en selvfølelse som ikke bygger på et cannabisrelatert episodisk minne. Her kan man ta til hjelp en liste med adekvate spørsmål eller forslag til temaer for å få til et fokus på det episodiske minnet. Effekten av slike stimuli er avhengig av deres assosiative styrke og relevans. Lundqvist understreket at hans program kan sees som en grunnstruktur. Innenfor denne er det stort rom for lokal tolkning, improvisasjon og gjennomføring.

Thomas Lundqvist har utarbeidet en selvhjelpsguide for deg som vil slutte med hasj. Denne finner du på norsk her: http://droginfo.com/pdf/guideno.pdf