Behandling og straff - begrensninger og muligheter - innenfor og utenfor

Av Knut T. Reinås

Publisert 2008-05-27

Leder i Forbundet Mot Rusgift, Knut T. Reinås, innledet om mulighetene for å kombinere behandling og straff i avhengighetsbehandlingen. Han var den av innlederne som klarest nærmet seg tematikken fra en spesialisthelsetjenestevinkel. Han arbeider selv til daglig ved Klinikk rus og avhengighet ved Aker Universitetssykehus HF.

Hva er avhengighetsproblemet?

Piller
Tidligere sa man at avhengighet var en innlært, betinget atferd, en uvane. Nå er det i alle fall juridisk bestemt at det er en sykdom. Etter hvert har også nevrobiologien gjort store framskritt, og man er kommet fram til at det inntrer visse cellulære endringer i hjernen når man bruker både heroin, alkohol og andre rusgifter, noe som tilsier at det kanskje er riktig å kalle avhengighet en kombinasjon av atferdsproblem og sykelig, nevrobiologisk tilstand. Det er både en innlært, betinget tilstand, og det er en tilstand som har fysiske og kjemiske hjerneendringer som grunnlag. En definisjon kan være: Avhengighet er en rusgiftframkalt feil -læring, knyttet til strukturelle og funksjonelle endringer i hjernen.

Et viktig tema blir dermed behovet for langvarighet i behandlingen. Sunn fornuft tilsier at dersom man har brukt mange år på å opparbeide seg en innlært avhengighet med tilhørende celleendringer i hjernen, så vil man også være i behov av en del tid for å lære noe annet og reversere de hjerneendringer som har funnet sted og komme tilbake til et mer normalt liv.

Men det finnes mange typer avhengighetstilstander, og alle rusgiftavhengige er forskjellige. Det er stor forskjell på om man skal behandle en gatebruker på gata i Oslo som kanskje har gått på heroin i 20 år og som verken har stoff-fritt nettverk, bolig eller jobb, og en 50-årig alkoholavhengig som kanskje har både jobb, bolig og nettverk intakt, men som etter hvert har opparbeidet seg et stort avhengighetsproblem. Det er også mange ulike problemgrader innimellom disse to ytterpunktene, som tilsier at vi trenger tilpassede behandlingstilbud etter problemenes karakter. Det er behov for differensiering i behandlingen, og naturligvis er det også behov for oppfølging før, under og etter behandling. Dette er elementært, men likevel noe som ofte blir glemt i et behandlingsforløp. For eksempel når personer kommer inn i spesialisthelsetjenesten, er ofte synspunktet at det viktige er å få dem ”reparert” for så å ”levere” dem fra seg, slik man henter bilen på et bilverksted, og så skal de fungere som enhver annen. Vi vet jo at det ikke er tilfelle. Det er også derfor vi har fått lovbestemt rett til ”Individuell plan”, forankret i både Spesialisthelsetjenesteloven, Kommunehelseloven, Sosialtjenesteloven og Pasientrettighetsloven. Men det er ganske langt mellom et lovverk hvor individuell plan er en rettighet og til en praksis hvor en individuell plan er et nyttig redskap for flertallet av pasientene.

Drop-out

Et stort problem i all avhengighetsbehandling er ”drop out”, dvs. at pasientene sprekker på perm, eller rett og slett skriver seg ut eller drar fra instititusjonen eller uteblir fra den polikliniske behandlingen, før behandlingsprogrammet er fullført. Også ”No show” er et stort problem, dvs. at pasientene aldri dukker opp for å påbegynne den behandlingen de har blitt tildelt. Når vi vet at det er ganske lange køer av folk som vil inn i behandling, er det synd at pasientplasser blir stående ledige i påvente av folk som ikke kommer eller som dropper ut. Tendensen til å droppe ut oppstår gjerne etter to-tre måneder i behandling, når giftene begynner å ha gått ut av kroppen, når suget for alvor begynner å gjøre seg gjeldende, når de depressive tankene, knyttet til hva pasienten syns han/hun har gjort med livet sitt, inntrer. Den motivasjonen for å endre seg man i utgangspunktet hadde, begynner å vakle, og så dropper man ut. I noen tilfeller lykkes det å få pasienten tilbake/vedkommende vender selv tilbake, men i mange tilfeller representerer en drop out et varig frafall fra en behandling som i utgangspunktet var både nødvendig og så ut til å bli framgangsrik.

Behandling mot egen vilje

Dette er også en av grunnene til at man i noen tilfeller setter i verk behandling mot pasientens egen vilje. Slik plassering, etter Sosialtjenestelovens §§ 6-2 og 6-2a er jo egentlig ikke behandling i lovens forstand, men er ment å være et institiusjonsopphold for motivasjon og utredning. Bestemmelsene er der for å øke sjansene for at avhengighetspasienter som er livstruet på grunn av sin rusgiftbruk, skal kunne komme inn i og påbegynne et behandlingsopphold, eller ved 6-2a-plasseringer for å beskytte det ufødte barnets liv, når gravide blir tvangsplassert etter denne paragrafen.

Men dersom vi ser på det lille som har vært gjort av evaluering av tvangsbehandling i Norge, så ser vi at den har vært mest vellykket overfor relativt unge mennesker, mens de som først og fremst får den typen behandling, er eldre personer som har hatt en stoffbrukerkarriere eller en alkoholavhengighet i mange år, og som har en tilværelse med stor risiko for eget liv og helse. Her har behandlingsinnsatsene så langt ikke vært svært vellykkede. En årsak til tilbakeholdenhenten med å iverksette den slags tiltak, er at det er et stort apparat som må settes i verk. En slik plassering må forberedes og dokumenteres godt, det må finnes et egnet institusjonstilbud, og saken må opp til domsavgjørelse i Fylkesnemnda.

Stoffrihet

Målsettingene for behandling i Norge har jo vært stoff-frihet. Hvis man er en forelder, som har en sønn eller datter i stoffmiljøet på gata, vil det naturlige ønsket være at vedkommende blir stoff-fri. Men i tidens løp er denne målsettingen endret for mange pasienter. Erfaring viser at det ikke er så lett å få alle pasienter stoff-frie. Ustabiliteten i behandling er hele tiden en utfordring. Bl. a. derfor har man valgt å supplere det stoff-frie behandlingstilbudet med Legemiddelassistert rehabilitering, LAR. Tankegangen er at dersom man ikke greier å få folk stoff-frie, kan man i alle fall bidra til å regulere deres atferd og dagligliv ved hjelp av et medikament som demper suget etter for eksempel heroin.

Hvordan organisere behandlingen?

Det er naturligvis også hele tiden en diskusjon om hvordan behandlingsapparatet skal organiseres. I Norge har vi bygd opp et svært omfattende, medikamentfritt behandlingsapparat, som faktisk er unikt i europeisk sammenheng. Problemet er at pasientene går gjennom dette apparatet mange ganger, og det er ikke alle som gjør seg like god nytte av det. I utlandet ser vi at en stor andel av de opiatavhengige går på medikamenter og lavterskeltiltak. Vi er litt på vei i den retningen i Norge også. Det er nå ca. 4500 LAR-pasienter i Norge, mens det ble sagt, da LAR-programmet startet i 1998 at behovet ville være ca. 7-800, og apparatet ble også dimensjonert etter det. Helsedirektøren har imidlertid uttalt at det naturlige måltallet for antall LAR-pasienter i Norge vil være ca. 7000. Hvis vi går ut fra at det i Norge kanskje er ca. 12500 injiserende stoffbrukere, hvorav de fleste går på heroin, vil dette målet innebære at mer enn halvparten av alle opiatavhengige skal over på LAR. Den utviklingen er svært parallell til den vi også har sett i land som Sveits, Tyskland og Nederland. Et gode med dette er at antallet overdosedødsfall er blitt redusert. Metadon er sannsynligvis en viktig årsak til denne nedgangen, samtidig som vi også ser at metadon kan være med på å produsere dødsfall. I Danmark er over halvparten av overdosedødsfallene metadonrelaterte. Men regnestykket er nok likevel gunstig i Norge, forutsatt at kontrollen med forskrivning og utlevering er god nok.

Hva er felles?

Hva er så det felles utgangspunktet for Tverrfaglig, spesialisert avhengighetsbehandling, TSB, og kriminalomsorgen? I kriminalomsorgen har ca. 60 prosent av de domfelte et avhengighetsproblem ved påbegynt soning. Men mange av disse vil ved andre tilfeller være pasienter innenfor TSB. De samme personene bruker altså de to tjenestetypene ved litt forskjellige tidspunkter. Både innenfor TSB og i kriminalomsorgen har svært mange av pasientene/de domfelte psykiske lidelser. Dette utgjør naturligvis et tilleggsproblem både når man skal samarbeide om pasientene og når man skal behandle dem hver for seg.

Evaluering

I 2003 kom det en forskningsoppsummering, NOU nr. 4:2003. Den forsøkte å fastslå forskningsstatus på behandlingsområdet, og baserte seg på store søk i internasjonale databaser, gjerne med såkalte randomiserte, kontrollerte studier, RCT. Reinås advarte mot å legge for stor vekt på denne tilnærmingen, fordi folk vanligvis ikke blir randomisert til behandling, og siden folk er ulike, reagerer de også ulikt på samme type behandling. Det er også vanskelig å vite hva ”standard behandling” består i, og det er det de behandlingsmetodene som skal evalueres/utprøves, vurderes opp mot. Det blir derfor vanskelig å sammenligne effekten av behandlingsprogrammer, og også vanskelig å sammenligne samme program på to forskjellige tidspunkter. Men vi har også noen andre evalueringsstudier i Norge, som viser at det nytter å gjøre behandlingsinnsatser. Samtidig har også kritikken og mistanken mot disse fra en del miljøer også vært at det er ofte institusjonene selv som har satt i gang disse, det er institusjonene selv som har utført dem osv. og derfor er de tilsynelatende ikke troverdige. Men det er faktisk en hel del evalueringsundersøkelser som er gjort av eksterne forskningsinstanser, og som viser gode resultater i behandling av alkohol- og stoffavhengige i Norge. En evalueringsstudie av Sollia-kollektivet, utført av Høgskolen på Lillehammer, viste at over 50 prosent av elevene var stoffrie fem år eller lenger etter utskrivning. Dersom man har en sykdom, som i noen miljøer blir regner som kronisk, er det godt gjort å være stoff-fri etter 5 år.

Langvarighet

Den nevnte forskningsoppsummeringen hadde imidlertid en interessant observasjon om hva avhengighet egentlig er, og som kan ha relevans i debatten som nå kommer om framtiden i behandlingsapparatet i Norge. Der står det:
”Alle opioider gir i prinsipp samme type avhengighet med en rekke forskjellige neurobiologiske virkninger som er karakteristiske for gjentatt opioidbruk. Disse endringene antas å kunne vedvare i måneder og år etter at kronisk bruk av et opioid er avsluttet……..…. Både for kokain og amfetamin antar man at det som for morfin inntrer langvarige neurobiologiske endringer i sentralnervesystemet knyttet til perioder med sterkt følt trang til ny bruk av disse stoffene.”(NOU 2003:4).

Og det er det vi ser i behandlingsinstitusjonene, når det oppstår sug – ikke bare etter tre måneder – men også etter ett år og to år, og hvor drop out og sprekk-tendenser er et gjennomgående problem. Det som ikke står der – men som burde ha stått – er at samme fenomen gjelder også for alkohol.

En tidligere stoff- eller alkoholavhengig har altså ikke samme utgangspunkt som en som ikke har brukt stoff eller alkohol. Dette er en viten som behandlingsapparatet ennå ikke fullt ut har tatt inn over seg, at en avhengighetstilstand trenger langvarig innsats for å kunne kontrolleres, enten dette gis i form av døgnbehandling, intensiv poliklinisk innsats og/eller innsats via selvhjelpsgrupper.

Noen problemer i behandling av rusgiftavhengige

Motivasjonen for behandling er varierende eller ikke-eksisterende. Dette er et kjennetegn ved avhengighetstilstander . I perioder er man veldig glad for at man kan bruke det stoffet man er avhengig av, i ander perioder ønsker man seg bare bort fra det. Har man vært lenge på kjøret, er det kanskje mest de negative effektene som dominerer bevisstheten, men også da vil motivasjonen for å ta seg selv i nakken og komme ut av det variere. Og har man gjort mange forsøk tidligere, kan også lett håpløsheten og motløsheten legge en demper på motivasjonen til å gå inn i et nytt, krevende endringsforsøk.

Når vi da vet at det i dag er lang tidsavstand mellom det tidspunktet man blir henvist til behandling og det tidspunktet man kan få behandling, så er sjansen stor for at den dagen man skal møte opp og påbegynne behandlingen eller utredningen, da er man aktivt på kjøret og ikke motivert i øyeblikket. Da har vi en ”No show”-situasjon. Men det finnes en motivasjon hos de aller fleste for å slutte. Reinås henviste til en intervjuserie med over 400 sprøytebrukere som ble gjennomført på sprøytebussen i Oslo det siste året den var operativ. På spørsmålet om de ønsket å slutte, svarte mer enn 90 prosent ja, de ønsket å komme ut av det. Men på spørsmålet om de hadde konkrete planer for å komme seg vekk fra kjøret, var svarene langt mer svevende.

Gjennomføringsgraden er avgjørende

Enten man deltar i et tolvtrinnsprogram, en annen type ideologisk behandling, et mer medisinsk orientert behandlingsregime eller et mer sosialpedagogisk eller miljøterapeutisk orientert behandlingsprogram, så viser all behandlingsforskning at det ikke er behandlingsmetodene som er avgjørende for vellykketheten, men gjennomføringsgraden, dvs. i hvor stor grad pasienten greier å gjennomføre behandlingsprogrammet. Med den store forekomsten av drop out og no show, sier det seg selv at gjennomføringsgraden blir lav, effektiviteten i behandlingen blir lav, og at køene forblir lange. De som dropper ut eller ikke møter opp, vil være i samme tilstand og ha de samme behov som før, og vil dermed bli henvist til behandlingskøen på nytt, og man får en evig runddans hvor kapasiteten hele tiden er for liten. Det samme gjelder dersom folk blir skrevet ut fra spesialisthelsetjenesten – selv etter tilsynelatende vellykket behandling – men får manglende eller for dårlig oppfølging i førstelinjetjenesten. Da vil man ofte på en tilbakefallssituasjon – og behandlingsbehovet oppstår på nytt.

Hva er samfunnets svar?

Ett av svarene på denne situasjonen, slik samfunnet har definert det, kan se ut til å være tvang eller plassering mot egen vilje. Men i Norge har man ikke ønsket å gjøre dette til noe langvarig, det er snakk om tre måneder, med mulighet for utvidelse til tre måneder til, og så skal man da over i frivillig behandling dersom man er blitt motivert i løpet av de tre månedene. Ett problem er at selv om man er blitt motivert, er det ikke sikkert at man kommer inn i frivillig behandling med en gang, fordi motivasjonsopphold og behandling blir betraktet som to forskjellige behandlingsfaser, som ikke nødvendigvis skal foregå på samme sted. I Sverige har man noe lengre behandlingstid for tvangspasienter, og som man har hørt fra Nederland, kan tvangsbehandlingen der faktisk bli normert til 2 år.

Et annet svar er LAR. Tanken er at man gjennom stabilisering på LAR skal bli mer tilgjengelig for andre typer intervensjoner, enten dette nå er polikliniske tilbud, sosialpedagogiske tilbud eller andre former for døgnbehandling. Det er fortsatt et optimistisk svar, forutsatt at man både fra behandlingsapparatets og pasientens side har ambisjon om å oppnå en optimal rehabilitering.

Behandlingspessimisme

Men så begynner man å komme over på det litt mer pessimistiske, nemlig at man definerer en del pasienter som ”kroniske”, som ”behandlingsresistente”, i gamle dager ble de kalt ”kurumulige”, dvs. at det ikke er noe å gjøre med dem, man slutter å satse på dem, og oppgaven blir å gi dem en tilværelse hvor de kan leve med sin stoffavhengighet og sin alkoholisme, det aller nødvendigste når det gjelder sosialhjelp eller trygd, det aller nødvendigste når det gjelder bolig eller oppbevaringsplass i boinstitusjon, mens de langsomt går til grunne. Det er en stor behandlingspessimisme ute og går i deler av det politiske miljøet, man reduserer målsettingene, det er ikke lenger snakk om å bli stoff-fri eller alkoholfri, men heller om å oppnå en ”rusmestring” om å oppnå en mer verdig livskvalitet, og i forlengelsen av det etableres det en rekke skadereduksjonstiltak. Reinås ville ikke ta avstand fra skadereduksjon som tilnærming, men pekte på at det nesten ikke er grenser for hvor langt noen er villige til å gå i den retningen. Han pekte på etableringen av sprøyterom, den aktuelle diskusjonen om heroinforskrivning og forskrivning av kokain som man også diskuterer i utlandet, som et tankesett hvor man ser helt bort fra at personer kan bli narkotikafrie, selv etter mange års tung stoff- eller alkoholbruk. Det er dermed et bidrag i retning av å skape aksept for at bruk av narkotika skal betraktes som akseptabel atferd.

Reinås viste tall fra evalueringsundersøkelser og fersk statistikk som viste stor variasjon i graden av gjennomføring. En statistikk fra 5 tilfeldig valgte institusjoner fra 2007 viste at på to av dem var 85 og 88 prosent av alle utskrivninger uplanlagte. Med så lav gjennomføringsgrad vil det være nødvendig at institusjonene går i seg selv og tar tak i problemet, fordi rehabiliteringsresultatet er for dårlig til at driften kan fortsette i samme spor. Kanskje kan vi gjøre noe for å gjøre institusjonene bedre. Men kanskje bør vi også stille spørsmålet om vi kan samarbeide med noen andre for å skape bedre forutsetninger for å lykkes. Her kommer kriminalomsorgen inn som en viktig potensiell samarbeidspartner.

Er det riktig å sette rusgiftavhengige i fengsel?

Omsetning, innehav og bruk av narkotika er straffbart – og loven må håndheves av allmenpreventive grunner. Grunnen til at bruk av illegale rusgifter er kriminalisert er ønsket om å unngå å få et alvorlig problem i tillegg til det alkoholproblemet vi allerede har. Mange andre lovbrudd begås under påvirkning – eller for å skaffe penger til stoff – lovbrudd som samfunnet må reagere på – og som heller ingen samfunn kan akseptere. Vi ser at til og med de mest liberale vestlige samfunn, som for eksempel Nederland, reagerer på innbrudd i biler og leiligheter, offentlig uorden, trusler og vold, selv om disse lovbruddene er begått av personer hvor avhengighet er en viktig drivkraft bak kriminaliteten. I kriminologien snakker man om ”Crimes without victims?”. Men narkotikabruk kan knapt kalles kriminalitet uten ofre. Den stoffrelaterte kriminaliteten som begås har i høy grad konkrete ofre. I tillegg slutter stoffbrukere seg ofte til en avvikerkultur, som igjen trekker andre sårbare individer ut i problemer. For det tredje finansieres mye av stoffbruken ved salg til tredjeperson, hvor rekruttering av nye brukere er en del av problematikken. For det fjerde har alle rusgiftavhengige også pårørende som lider. Det er altså samfunnsmessig riktig å prøve å stoppe stoffbruken. Men er det riktig å straffe gatebrukerne av illegale rusgifter ved å sette dem i fengsel?

Hva bestemmer straffetiden for narkotikalovbrytere?

Det som nå i stor grad bestemmer straffeutmålingen i den enkelte sak er reaksjoner på andre lovbrudd som blir begått av personer som også er stoffbrukere. (Pedersen, 1996)
2/3 av stoffbrukerne siktes etter legemiddelloven, hvor strafferammene er vesentlig lavere enn etter proffparagrafen, og 95 prosent av alle saker som gjelder bruk og besittelse avgjøres med forelegg. De lovbrudd stoffbrukere blir fengslet for etter proffparagrafen, i tillegg til stoffimport/-omsetning, inkluderer en rekke andre straffbare forhold som samfunnet må reagere på, som innbrudd, tyveri, ran, heleri osv. Det er disse lovbruddenes alvorlighet som i dag først og fremst bestemmer straffetidens lengde.

Gatebrukerne og de store haiene

Narkotikaomsetningen går gjennom flere ledd, genererer store pengebeløp og utgjør grunnlaget for en omfattende svart økonomi og organisert kriminalitet. Men narkotikaomsetningen utgjør også et marked, og det er brukerne som gjennom sin etterspørsel og sitt forbruk utgjør drivkraften i dette markedet. Mens enhver stor importør eller omsetter som blir hektet, fort vil bli erstattet av en ny, fordi fortjenestemulighetene er så store og risikoen relativt liten, er brukerne uerstattelige som markedsdrivkrefter. Uten brukere vil narkotikaomsetning være uinteressant sett fra et fortjenestesynspunkt.

Men hva skal vi gjøre med de stoffavhengige lovbryterne?

Hensikten med straffen, sett fra et individualpreventivt synspunkt er:
Lovbryteren skal ved behandling eller rehabilitering bringes til å avstå fra tilsvarende handlinger i framtiden.
Lovbryteren skal avskrekkes, ved at straffen oppleves som så ubehagelig, at han/hun ikke vil begå nye lovbrudd.
Individualprevensjon kan også være uskadeliggjøring, ved at lovbryteren for eksempel tas bort fra samfunnet for en tid, for eksempel gjennom fengsling.

Men virker fengselsstraffen etter hensikten?

Det er mindre dop i fengsel enn utenfor, men det er stor forskjell på lukkede og åpen anstaler. 23 000 urinprøver tas årlig i norske fengsler – ca. 10 prosent av prøvene er positive. Men fengsel er også en skole i kriminalitet. Tilbakefallet er stort, selv om det er vanskelig å dokumentere omfanget for henholdsvis stoffbrukere og andre lovbrytere.
Det er gjort en god del innsats for å drive behandling og rehabilitering innenfor kriminalomsorgen, men det er vanskelig å få fram god dokumentasjon om virkningen.

Har vi alternative reaksjoner?

Mulige straffebstemmelser som kan brukes: Narkotikaprogram med domstolskontroll - dette bør bli en generell ordning.
Straffelovens §53, pkt. 3, bokstav c-g (vilkår for straffeutsettelse) tas i bruk regulært, for å sikre at rusgiftavhengige, kriminelle får et institusjonstilbud som alternativ til frihetsstraff.
De rusgiftavhengige fengselsinnsatte som viser seg skikket til det, bør sone en så stor del av straffen som mulig i institusjon, etter §12 i Straffegjennomføringsloven.
Det bør i tillegg utvikles egne behandlingsprogrammer innenfor fengslene.

Hvordan kan kriminalomsorgen og spesialisthelsetjenesten samarbeide?

En alternativ soning i behandlingsinstitusjon vil kunne gjøre utnyttelsen av behandlingskapasiteten mer effektiv, ved å redusere ”no show”og drop out, og gjennom dette også øke gjennomføringsgraden og behandlingsresultatet. Færre vil droppe ut når de har en alternativ fengselsdom i ryggen, kanskje også med prøvetid.

En undersøkelse fra Tyrili viste at behandlingsresultatet for beboere under alternativ soning var bedre enn for tilsvarende gruppe i frivillig behandling.

Selv om gjennomsnittlig soningstid for ungdom under 18 år er ca. 60 dager, og for hele fangebefolkningen ca. 100 dager, (St.meld. nr. 20 (2005-2006)), vil et opphold i institusjon kunne bidra til at rehabilitering kommer i gang, og eventuelt motivere til videre frivillig behandling. Her må det, bygges videre på de rehabiliterings- og behandlingstilbudene, og den kompetansen som i dag finnes i kriminalomsorgen, i tillegg til at samarbeidet med spesialisthelsetjenestens tiltak for tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling må bli bedre.

Forbundet Mot Rusgift har ved flere anledninger uttalt at kriminalomsorgen bør bli en av hoved-leverandørene av pasienter til avhengighets-behandling i spesialisthelsetjenesten. Men det forutsetter at Knut Storberget og Sylvia Brustad setter seg ned og blir enige, avsluttet Reinås.