Hva viser forskningen?

En gjennomgang av resultatene av norsk og internasjonal behandlingsforskning, gir følgende oppsummering:

  • Det finnes ingen enkel behandling for narkotikavhengighet. Når avhengighet har oppstått, vil problemet ofte være av en slik art at tilbakefall synes hyppig forekommende.
  • De fleste behandlingstiltak som fullføres har en viss positiv effekt på narkotikabruk, kriminalitet, sysselsetting og andre aspekter av psykososial fungering.
  • For de fleste tiltak er det slik at jo lengre tid en er i behandling, jo bedre er langtidseffekten.
  • En stor andel av dem som begynner i behandling, er i behandling bare noen få uker. Frafallsprosenten er stor i alle typer tiltak, bortsett fra noen typer LAR-programmer.
  • Typisk vil ekteskap, fast arbeid, kort brukerhistorie, liten grad av psykologiske problemer og lav kriminalitet forutsi bedre resultater i alle typer behandling.
  • Demografiske variabler kan i noen grad påvirke sannsynligheten for å gå inn i behandling, men i liten grad påvirke resultatet av behandlingen. Tiltakskarakteristika som bemanningskvalitet, tjenestebredde og ideologi er ofte av stor betydning for resultatet, men i liten grad tatt med i behandlingsevalueringer. (Melberg et al. 2003)

Forskning har også vist at avhengighetsbehandling er effektiv når det gjelder å redusere intravenøs stoffbruk, og at lengre tid i behandling gir større sannsynlighet for suksess etter utskrivning (Leukefeld & Tims 1990).

En norsk kunnskapsoppsummering slår fast:  

”Alle opioider gir i prinsipp samme type avhengighet med en rekke forskjellige neurobiologiske virkninger som er karakteristiske for gjentatt opioidbruk. Disse endringene antas å kunne vedvare i måneder og år etter at kronisk bruk av et opioid er avsluttet……..…. Både for kokain og amfetamin antar man at det som for morfin inntrer langvarige neurobiologiske endringer i sentralnervesystemet knyttet til perioder med sterkt følt trang til ny bruk av disse stoffene.” (NOU 2003:4).

Når det tilføyes at også langvarig og høyt forbruk av alkohol skaper tilsvarende neuroadaptasjon, kan det rett og slett hende at henvisning til langtidsbehandling er adekvat, sett i relasjon til den avhengighetskarriere mange av pasientene har bak seg. Langvarighet i behandling innebærer ikke nødvendigvis langvarig institusjonsbehandling, men kan være en kombinasjon av innledende behandling i sykehus/institusjon, kombinert med oppfølgende behandling/etterbehandling i poliklinikk eller i regi av kommunen (community care).

Drop out og tilbakefall

Det store problemet i behandling er drop out fra behandling. Forskningen enes om at gjennomføring av behandlingen er viktigere enn behandlingsmodell for behandlingsutfallet. På en slik bakgrunn er det også rimelig å tenke seg at alle tiltak som kan bidra til å heve gjennomføringsgraden, kan bidra til å bedre behandlingsresultatene. I en slik sammenheng er det rimelig å stille spørsmålet om tvungen behandling kan bidra til økt gjennomføring av behandling, og om dette eventuelt også fører til bedre behandlingsresultater.

Dersom utgangspunktet er at all gjennomført behandling gir positive effekter, bør vi likevel huske på at tvungen avhengighetsbehandling ikke uten videre skal sammenlignes med frivillig behandling. Grunnen til at en del pasienter blir tatt inn i behandling mot sin vilje, er at de ikke ønsker behandling, og at det gjerne er fare for deres liv og helse. Tvungen avhengighetsbehandling bør derfor helst sammenlignes med ingen behandling i det hele tatt.

Når vi likevel tar i betraktning de store drop out- problemene innen mange former for frivillig behandling, kan det da tenkes at en eller annen form for tvang eller redusert frivillighet kan bidra til å øke gjennomføringsgraden også hos pasienter som ellers kanskje initialt er motiverte for frivillig behandling, men hvor motivasjonen likevel er skiftende?

Hva er tvang?

I den offentlige debatten blir det ofte skilt mellom tvang og frivillighet i behandlingen av stoffavhengige. Dersom en går dypere inn i det, kan det reises spørsmål ved hvor frivillig en del behandling er, og en kan kanskje skille mellom uformell og formell tvang. Stoffavhengighet blir ofte definert som ”

… et sterkt ønske om å ta stoffet, vansker med å kontrollere bruken av det, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser, stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser, økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand” (ICD-10)

På denne bakgrunnen er det grunn til å reise spørsmålet: Hvor fri er egentlig en stoffavhengig person til å ta beslutninger som gjelder hans/hennes eget liv og egen framtid? Kan man ikke si at den stoffavhengige er under en sterk grad av tvang?

På ett eller annet tidspunkt i stoffbrukerkarrieren blir ofte de negative konsekvensene av stoffbruken så påtrengende, at den stoffavhengige vurderer å søke hjelp for å få behandling. Da har det gjerne gått mange år, og mye kan være ødelagt, både helsemessig, utviklingsmessig, karrieremessig og sosialt. Men ambivalensen hos den enkelte vil likevel ofte være stor. Hans/hennes familie og pårørende vil ofte øve et betydelig press for å få vedkommende til å søke behandling. Såkalt frivillig behandling kan derfor skjule en utstrakt grad av tvang, men gjerne en tvang som virker begge veier. Mens det tvangsmessige ønsket om å ta stoffet på nytt, taler for at pasienten skal avbryte behandlingen så fort som mulig, taler presset fra familien, og de negative erfaringene med stoffbrukens konsekvenser for at vedkommende skal forbli i behandling og bli stoffri. Rammene rundt behandling i mange land er imidlertid lagt opp med tanke på frivillighet, det er ingen låste dører eller andre tvangsmidler.
Dropouts, sprekker og tilbakefall er derfor ganske vanlige i behanding av stoffbrukere.

Som en konsekvens av dette har man historisk og i nåtiden forsøkt å etablere en formell, ytre tvang, som skal kompensere for den indre tvang som den stoffavhengige ofte føler. Den mest ekstreme utgave av tvang, er naturligvis fengsel, hvor den innsatte ikke har noe valg, hans/hennes person er tatt i forvaring, for kortere eller lengre tid. På samme måte kan en person tvangsplasseres i en behandlingsinstitusjon.

Diskusjon

Tvangsbehandling av avhengighetspasienter er ofte brukt som en siste utvei, når folk har gjennomgått en lang og vond avhengighetskarriere. Dette er imidlertid ikke alltid tilfelle for folk som soner i kriminalomsorgen, selv om svært mange av dem også har alvorlige rusgiftproblemer. Pasienter som blir rekruttert gjennom kriminalomsorgen burde derfor ha bedre resultatmuligheter i tvungen behandling enn pasienter som er rekruttert utenfor kriminalomsorgen og inn i frivillig behandling.

Når det kommer til stykket vil mange avhengighetspasienter i frivillig behandling være de samme som til andre tidspunkter vil være i fengsel eller befinne seg innenfor kriminalomsorgens ansvarsområde. Burde ikke kriminalomsorgen og rettsvesenet på et så tidlig stadium som mulig identifisere rusgiftproblemer hos straffedømte, og bidra til å få dem inn i behandling?

Spesialisthelsetjenesten tar stort sett avhengighetspasienter inn i behandling på et frivillig grunnlag. Problemet med drop out fra og tilbakefall i denne behandlingen er omfattende. Burde vi i større grad gå inn for å overføre avhengighetspasienter fra kriminalomsorgen til spesialisthelsetjenesten, som en form for kvasitvang, dvs. tvang som de straffedrømte selv velger som et alternativ til ordinær soning?

Referanser:

Hans Olav Melberg, Grethe Lauritzen, Edle Ravndal: Hvilken nytte, for hvem og til hvilken kostnad? En prospektiv studie av stoffmisbrukere i behandling. SIRUS rapport nr. 4/2003

Leukefeld, C G. Tims, F M. “Compulsory treatment for drug abuse” International Journal of the Addictions. 25(6):621-40, 1990

”Forskning på rusmiddelfeltet. En oppsummering av kunnskap om effekt av tiltak” NOU 2003: 4