Bruk_av_cannabis_og_helseskader.jpgAlt i alt sprer det seg en stemning av at det ikke er så galt å bruke cannabis. Det er imidlertid grunn til å minne om at det er helsemessige risikoer forbundet med bruk av cannabis. I denne artikkelen gjennomgås noen av de viktigste. De refererte funnene og artiklene bygger på egen forskning og egne usystematiske litteratursøk, men konklusjonene er på linje med det som Verdens helseorganisasjon konkluderer med i sin rapport fra 2016 [4].

Cannabis og lungesykdommer

Røyking av cannabis gir lungeproblemer [5]. Man får oftere kroniske bronkitter [6]. Man antar at dette skyldes den immundempende effekten av cannabis. Flere studier viser at cannabis gir øket forekomst av astma [7, 8]. Det har vært vanskeligere å vise at cannabis gir øket forekomst av kronisk obstruktiv lungesykdom og per i dag sier man at evidensen peker mot dette, selv om litteraturen er blandet [9]. Noe av det samme problemet har man hatt med sammenhengen mellom cannabisbruk og lungekreft, men de fleste konkluderer i dag at vi ikke kan se noen øket forekomst av lungekreft hos cannabisrøykere ut over den risiko de løper ved å røyke tobakk [10, 11]. Uansett er det grunn til å advare mot å innta cannabis ved å røyke den. Noe av litteraturen tyder på at det kan være mindre skadelig å innta cannabis via andre fordampningsteknikker, men per i dag er ikke evidensen omfattende nok til å kunne konkludere.

Cannabis og hjertesykdommer

Det har vært rapportert noen dødsfall som følge av plutselig uventet hjertedød etter bruk av cannabis [12, 13]. Dette er en vanskelig diagnose å stille postmortalt, men med rigorøs metodologi har man likevel konkludert med at det er sannsynlig at cannabis gir opphav til noen tilfeller [14]. Man regner med at disse dødsfallene kan ha å gjøre med hjerterytmeforstyrrelser som kan følge bruken av cannabis [15]. Forekomsten er dog sjelden.

Cannabis og psykisk sykdom

Noen studier tyder på en viss økning i forekomsten av depresjon hos dem som bruker cannabis [16]. Det er antydet en økning i forekomsten på 15-20 %
hos alle brukere og opp til en dobling i risiko for tunge brukere [16]. Longitudinelle studier peker mot at forklaringen på den økte forekomsten kommer av at de som er deprimerte oftere bruker cannabis mer enn at sammenhengen går fra cannabis til depresjon [17]. Kanskje snakker vi her om en selvmedisinering.

Studier viser en lignende sammenheng mellom cannabisbruk og angstlidelser med en litt økt forekomst av angstlidelser hos cannabisbrukere på 15-20 % hos alle brukere og opp til en dobling i risiko for tunge brukere [18]. Også disse studiene viser at angstlidelsene nok i større grad forårsaker cannabisbruken enn omvendt. Kanskje snakker vi også her om en selvmedisinering [19].

Akutt kan bruk av cannabis gi psykotiske symptomer, og et klinisk bilde som minner mye om akutt schizofreni. Dette er imidlertid noe som går over i løpet av noen timer og innleggelse i psykiatrien for akutt cannabisutløste psykose er ikke veldig hyppig. Men det er ingen tvil om at det er en sammenheng mellom cannabisbruk og økt risiko for å utvikle schizofreni over tid. Dette er vist i mange undersøkelser over flere tiår [20]. Det er også vist en klar dose-respons effekt både ved mengde bruk og at tidligere debutalder øker risikoen. Enkelte har innvendt mot disse funnene at man ikke har sett en utvikling i forekomsten av schizofreni som tilsvarer den økende bruken av cannabis de senere tiårene [21]. Noen har derfor pekt på muligheten for omvendt kausalitet. Det kan hende at selv om cannabisbruken kommer før debuten av schizofrenisymptomene, har man båret på denne sykdommen og sårbarheten for den over lengre tid. En schizofreni begynner ikke nødvendigvis med de første symptomene. Antagelig er det en kompleks sammenheng mellom cannabisbruk og schizofreni, hvor cannabisbruk antagelig øker risikoen mest hos de sårbare [22]. Dette bilde kompliseres antagelig av at tilbøyeligheten til å røyke cannabis og risiko for psykose og schizofreni til en viss grad nedarves sammen [23, 24]. Per i dag er man enige om at man bør advare mot cannabisbruk hos sårbare individer, uten at sårbarhet er veldig godt definert.

Cannabis og avhengighet

Tidligere diskuterte man om cannabis kunne gi avhengighet, men det er nå ingen tvil om at cannabis kan gi opphav til avhengighetssyndrom. Dette innebærer toleranseutvikling (at man har mindre effekt av samme dose eller må innta mer for å oppnå samme effekt) [25, 26], med den følge at man også opplever ulike former for abstinenssymptomer når man slutter, som rastløshet, angst, nedstemthet, skjelving, diare [27]. Mange opplever også at de prioriterer cannabisbruk foran andre aktiviteter de før syntes var interessante og mange har problemer med å kontrollere bruken med hensyn til oppstart, mengde inntatt eller avslutningen av bruken. For en del oppstår også helt klart sug etter cannabis når man forsøker å la være å bruke.

Det har vært flere forsøk på å beregne hyppigheten av cannabisavhengighet. Dette er en vanskelig øvelse, fordi den innebærer diagnostiske intervjuer på befolkningsnivå, noe som ikke har vært gjennomført i nyere tid i Norge. De eldre undersøkelsene har ikke spurt om cannabis og omfatter heller ikke nok personer til å få et representativt utvalg av brukere av illegale rusgifter.

Mange opplever også at de prioriterer cannabisbruk foran andre aktiviteter de før syntes var interessante og mange har problemer med å kontrollere bruken med hensyn til oppstart, mengde inntatt eller avslutningen av bruken. For en del oppstår også helt klart sug etter cannabis når man forsøker å la være å bruke.

Det har vært flere forsøk på å beregne hyppigheten av cannabisavhengighet. Dette er en vanskelig øvelse, fordi den innebærer diagnostiske intervjuer på befolkningsnivå, noe som ikke har vært gjennomført i nyere tid i Norge. De eldre undersøkelsene har ikke spurt om cannabis og omfatter heller ikke nok personer til å få et representativt utvalg av brukere av illegale rusgifter.

Cannabis og kognisjon

Akutt gir cannabis en nedsettelse av kognitive funksjoner. Flere studier har også vist at cannabisbrukere også over tid har nedsatte kognitive evner [28]. Men det har vært en lang diskusjon om dette skyldes at det er personer med nedsatte kognitive evner som rekrutteres inn i cannabisbruk eller om den nedsatte kognitive evnen er en følge av cannabisbruken. Og dersom det er en følge av cannabisbruken har man diskutert i hvilken grad det er reversibelt. Den foreløpige konklusjon er at, kontrollert for alle betydningsfulle variabler er det sannsynlig at tidlig røyking av cannabis gir en ikke reversibel nedsettelse av IQ med 8-10 poeng [29]. Det er større sannsynlighet for at cannabisbruk i den utviklede hjerne har mer reversible konsekvenser.

Hvor lenge de kognitive bivirkningene varer har også vært diskutert med bakgrunn i hvor lenge cannabis er til stede i kroppen. Det har vært en misforståelse tidligere at kognitive bivirkninger kan knyttes til tilstedeværelsen av THC-syre, en metabolitt av det viktigste psykoaktive stoffet i cannabis, THC. Denne metabolitten kan påvises lenge etter siste inntak av cannabis, men er ikke psykoaktiv. Nyere forskning har imidlertid vist at også psykoaktive stoffer etter inntak av cannabis kan være tilstede i flere uker etter siste inntak, men neppe lenge nok til å kunne forklare langvarig nedsatt kognitiv funksjon. For en bredere gjennomgang av cannabis sin nedbrytning og tilstedeværelse henvises til annen litteratur [30].

Cannabis og trafikk og ulykker

Det er vist i mange laboratorieundersøkelser at bruken av cannabis nedsetter reaksjonstid, informasjonsbearbeiding, psykomotoriske ferdigheter og oppmerksomhet [31]. Videre viser systematiske gjennomganger av observasjonelle studier og eksperimentelle studier at cannabisbruk akutt fører til en dobling av ulykkesrisiko [32]. Det har vært noe kritikk mot disse studiene, men det er nokså overbevisende at risikoen økte med kvaliteten på studiene.

Ikke flest problemer hos avhengige

I en gjennomgang av de helsemessige konsekvensene av cannabisbruk er det viktig å påpeke at de fleste kan bruke cannabis uten å oppleve disse negative helsekonsekvensene. Vi snakker hele tiden om en økning i den relative risikoen og i absolutt risiko er ikke økningen alltid så stor. Dette er et vanskelig pedagogisk poeng. Når vi snakker om sjeldne hendelser kan det være vanskelig å få folk til å endre atferd. De opplever noe godt og ser ikke problemer forbundet med det, nettopp fordi det er sjeldne hendelser. Dette kjenner vi godt fra kostholds- og treningsråd, røykeforbygging eller alkoholområdet.

I diskusjonen rundt cannabislovgivningen settes ofte kriminalisering opp mot behandling. «Man må behandle og ikke straffe», sier man. Det er helt feil å sette folk i fengsel på grunn av deres avhengighet. Dette er det selvsagt vanskelig å være uenig i. Men implisitt ligger det en annen melding under: de som ikke er avhengige eller får andre problemer bør kunne bruke sin cannabis i fred, uten innblanding. Noen synes dette er opplagt, men det er grunn til å problematisere et slikt standpunkt.

For det er paradoksalt nok feil å tro at de fleste problemer knyttet til bruk av cannabis skyldes avhengighet. Avhengighet er ett problem, men også andre negative følger kan komme, og overraskende nok kommer de fleste problemene knyttet til cannabisbruk ikke hos dem som er avhengige. Betyr det at det ikke er farlig å bruke mer cannabis? Jo, selvsagt er det også her et mengdespørsmål. De som bruker mye cannabis får mer problemer. De som bruker mest cannabis får mest problemer. Men samtidig er det slik at langt de fleste brukere av cannabis bruker mindre enn dette. Det betyr derfor (og dette er helt analogt til alkohol) at mesteparten av cannabisen blir konsumert av dem som bruker mindre. Da kommer også de fleste problemene forbundet med cannabisbruk hos dem som bruker mindre. Ikke per person, men fordi det er så mange flere personer som bruker lite, blir problemene knyttet til bruken av cannabis størst hos dem som bruker mindre.

Hvorfor er dette viktig? Fordi vi ikke står i valget mellom kriminalisering eller behandling. Kriminaliseringen er der for å forebygge bruk. Behandling er for de avhengige. Men det er ikke slik at det bare er avhengigheten som er problemet. Nei, det er til og med slik at det er den ikke-avhengige bruken som er det største problemet. De fleste problemene oppstår hos dem som hverken kan eller vil behandles. De fleste problemene oppstår hos dem som synes de har kontroll, som røyker av og til.

Dette kan vi bare imøtekomme ved å forebygge. Om vi skulle mykne opp lovgivningen rundt cannabis vil altså det første skrittet være å skaffe seg en annen god (bedre?) forebyggende strategi mot bruk, for å hindre bruk, og dempe bruken så mye som mulig. Det er mulig at kriminaliseringen av can-
nabis har vært en forfeilet (forebyggings-)politikk, men den har i alle fall hatt til hensikt å dempe bruken. Om man velger å fjerne dette virkemiddelet bør man sette inn noe annet.

Som helsearbeidere kan vi ikke både kjenne til de negative helsekonsekvensene av cannabisbruk og ikke ønske å gjøre noe for å hindre disse konsekvensene gjennom forebygging.

    Noen studier tyder på en viss økning i forekomsten av depresjon hos dem som bruker cannabis.

 

    Mange opplever også at de prioriterer cannabisbruk foran andre aktiviteter de før syntes var interessante og mange har problemer med å kontrollere bruken med hensyn til oppstart, mengde inntatt eller avslutningen av bruken. For en del oppstår også helt klart sug etter cannabis når man forsøker å la være å bruke.

Referanser

1.    Pacek LR, Mauro PM, Martins SS. Perceived risk of regular cannabis use in the United States from 2002 to 2012: differences by sex, age, and race/ethnicity. Drug Alcohol Depend 2015; 149: 232-44.

2.    Nutt DJ, King LA, Phillips LD, Independent Scientific Committee on D. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet 2010; 376: 1558-65.

3.    Bramness JG. Cannabis som medisin. Tidsskr Nor Laegeforen 2015; 135: 252-3.

4.    Hall W, Renström M, Poznyak V. The health and social effects of nonmedical cannabis use. Geneve: WHO, 2016.

5.    Tashkin DP. Increasing cannabis use: what we still need to know about its effects on the lung. Respirology 2014; 19: 619-20.

6.    Aldington S, Williams M, Nowitz M, Weatherall M, Pritchard A, McNaughton A, et al. Effects of cannabis on pulmonary structure, function and symptoms. Thorax 2007; 62: 1058-63.

7.    Robinson PD, King GG, Sears MR, Hong CY, Hancox RJ. Determinants of peripheral airway function in adults with and without asthma. Respirology 2017; doi: 10.1111/resp.13045.

8.    Taylor DR, Poulton R, Moffitt TE, Ramankutty P, Sears MR. The respiratory effects of cannabis dependence in young adults. Addiction 2000; 95: 1669-77.

9.    Tashkin DP. Does cannabis use predispose to chronic airflow obstruction? Eur Respir J 2010; 35: 3-5.

10.    Hashibe M, Morgenstern H, Cui Y, Tashkin DP, Zhang ZF, Cozen W, et al. Marijuana use and the risk of lung and upper aerodigestive tract cancers: results of a population-based case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 1829-34.

11.    Zhang LR, Morgenstern H, Greenland S, Chang SC, Lazarus P, Teare MD, et al. Cannabis smoking and lung cancer risk: Pooled analysis in the International Lung Cancer Consortium. Int J Cancer 2015; 136: 894-903.

12.    Hartung B, Kauferstein S, Ritz-Timme S, Daldrup T. Sudden unexpected death under acute influence of cannabis. Forensic Sci Int 2014; 237: e11-3.

13.    Bachs L, Morland H. Acute cardiovascular fatalities following cannabis use. Forensic Sci Int 2001; 124: 200-3.

14.    Tormey WP. Cannabis, possible cardiac deaths and the coroner in Ireland. Ir J Med Sci 2012; 181: 479-82.

15.    Khiabani HZ, Morland J, Bramness JG. Frequency and irregularity of heart rate in drivers suspected of driving under the influence of cannabis. Eur J Intern Med 2008; 19: 608-12.

16.    Lev-Ran S, Roerecke M, Le Foll B, George TP, McKenzie K, Rehm J. The association between cannabis use and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Psychol Med 2014; 44: 797-810.

17.    Feingold D, Weiser M, Rehm J, Lev-Ran S. The association between cannabis use and mood disorders: A longitudinal study. J Affect Disord 2015; 172: 211-8.

18.    Kedzior KK, Laeber LT. A positive association between anxiety disorders and cannabis use or cannabis use disorders in the general population--a meta-analysis of 31 studies. BMC Psychiatry 2014; 14: 136.

19.    Feingold D, Weiser M, Rehm J, Lev-Ran S. The association between cannabis use and anxiety disorders: Results from a population-based representative sample. Eur Neuropsychopharmacol 2016; 26: 493-505.

20.    Andreasson S, Allebeck P, Rydberg U. Schizophrenia in users and nonusers of cannabis. A longitudinal study in Stockholm County. Acta Psychiatr Scand 1989; 79: 505-10.

21.    Degenhardt L, Hall W, Lynskey M. Testing hypotheses about the relationship between cannabis use and psychosis. Drug Alcohol Depend 2003; 71: 37-48.

22.    Loberg EM, Helle S, Nygard M, Berle JO, Kroken RA, Johnsen E. The Cannabis Pathway to Non-Affective Psychosis may Reflect Less Neurobiological Vulnerability. Front Psychiatry 2014; 5: 159.

23.    Aas M, Melle I, Bettella F, Djurovic S, Le Hellard S, Bjella T, et al. Psychotic patients who used cannabis frequently before illness onset have higher genetic predisposition to schizophrenia than those who did not. Psychol Med 2017; 1-7.

24.    Nesvag R, Reichborn-Kjennerud T, Gillespie NA, Knudsen GP, Bramness JG, Kendler KS, et al. Genetic and Environmental Contributions to the Association Between Cannabis Use and Psychotic-Like Experiences in Young Adult Twins. Schizophr Bull 2017; 43: 644-53.

25.    Georgotas A, Zeidenberg P. Observations on the effects of four weeks of heavy marihuana smoking on group interaction and individual behavior. Compr Psychiatry 1979; 20: 427-32.

26.    Jones RT, Benowitz N, Bachman J. Clinical studies of cannabis tolerance and dependence. Ann N Y Acad Sci 1976; 282: 221-39.

27.    Haney M, Ward AS, Comer SD, Foltin RW, Fischman MW. Abstinence symptoms following smoked marijuana in humans. Psychopharmacology (Berl) 1999; 141: 395-404.

28.    Solowij N, Battisti R. The chronic effects of cannabis on memory in humans: a review. Curr Drug Abuse Rev 2008; 1: 81-98.

29.    Meier MH, Caspi A, Ambler A, Harrington H, Houts R, Keefe RS, et al. Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proc Natl Acad Sci U S A 2012; 109: E2657-64.

30.    Mørland J, Bramness JG. Effekter av cannabis varer lenger enn antatt. Tidsskr Nor Laegeforen 2017; 137.

31.    Moskowitz H. Marihuana and driving. Accid Anal Prev 1985; 17: 323-45.

32.    Asbridge M, Hayden JA, Cartwright JL. Acute cannabis consumption and motor vehicle collision risk: systematic review of observational studies and meta-analysis. Bmj 2012; 344: e536.