VEDR. RÅDSPØRRING - STOLTENBERG­UTVALGET

Vi viser til forespørsel av 18. august d.å. vedr. Stoltenbergutvalgets arbeid og takker for invitasjonen til å komme med synspunkter.
 
Rusgiftfeltet er svært vidt og differensiert, og rusgiftavhengige er like forskjellige som de fleste av oss. Vi velger likevel å forholde oss til problemstillingene omkring de tyngste og mest utsatte gruppene, slik de kommer til syne i de sentrale strøkene i de største byene våre, i tråd med Stoltenbergutvalgets mandat. Det er likevel grunn til å peke på at det ofte er rasjonelt å hjelpe stoff­avhengige ut av stoffbruken så tidlig som mulig, før de havner i kategorien ”de mest hjelpetrengende”. Dette fordi innsatsen ofte ikke behøver å være så intens og langvarig, og fordi hjelpe­apparatet vil få en vanskeligere oppgave med samme pasient på et senere stadium i avhengighetsutviklingen.
 

Forhindre nyrekruttering og avhengighet av hjelpeapparatet

Det er også grunn til å peke på at det hele tiden foregår en nyrekruttering til de gruppene det er snakk om, og at hjelpetiltakene derfor må foregå innenfor rammer som bidrar til å gjøre denne nyrekrutteringen minst mulig. At import, omsetning og bruk av narkotika skal være forbudt og straffbart, blir derfor en del av de premissene som hjelpearbeidet må foregå innenfor.
 
Det er også grunn til å peke på at tiltakene ikke bør bidra til en større avhengighet av hjelpeapparatet enn nødvendig, og helst ikke bidra til å gjøre stoffbrukertilværelsen permanent. Dette innebærer også at hjelpetiltakene heller ikke bør innebære aksept for fortsatt narkotikabruk eller annen kriminalitet, enten dette dreier seg om vinningskriminalitet, vold eller narkotikaomsetning.
 
Før vi svarer på spørsmålene i rådspørringsdokumentet, vil vi peke på at tungt stoffavhengige også har drømmer og håp, og de har ressurser. Det å klare seg som stoffavhengig på gata er ingen lett jobb. Det krever både organisasjonsevne og kreativitet. De fleste stoffavhengige drømmer om et stoff-fritt liv. De har bare ikke greid å bestemme seg for når de skal slutte. Vi må hjelpe dem til å ta den beslutningen og til å ta i bruk ressursene de har på en mer konstruktiv måte en hittil.
 

Ikke grunnlag for pessimisme

Vi vil også peke på at hjelpeapparatets tilkortkommenhet når det gjelder å få stoffavhengige til å gjennomføre behandlingsprogrammer, den høye drop-out-raten, og den sammenhengende tilbakefallsraten, har skapt bakgrunn for en behandlingspessimisme, som det ikke er grunnlag for i virkeligheten. Erfaring viser at stoffavhengige som gjennomfører sine programmer, og som får relevant oppfølging i kommunen under og i etterkant av behandlingen, i høy grad greier seg, uten tilbakefall. Og erfaring viser også at pasienter som har hatt tilbakefall, kan greie seg utmerket etter ny behandling. Vi viser her bl.a. til det etablerte ”Det nytter”-nettverket, som på dette tidspunktet omfatter mange eksavhengige, som kan gi vellykket avhengighetsbehandling et ansikt.
 
Som begrunnelse for behandlingspessimismen blir det ofte oppgitt at stoffavhengighet er en kronisk tilstand. Ja, men det er en tilstand som kan kontrolleres så lenge den stoffavhengige ikke bruker eller prøver å bruke rusgifter. Etter langvarig avhold vil også den langtkomne nevroadaptasjonen kunne reverseres, slik at suget etter ny rusgiftbruk blir mindre.
 
Det er også grunn til å peke på at de gruppene vi omtaler i dette innspillet ikke er ”rusavhengige”, men rusgiftavhengige. Den rusen som stoffene ga dem i utgangspunktet, er nå ganske fjern, og hensikten med rusgiftbruken er nå å holde abstinenser og ubehagsfølelser unna. I de etterfølgende spørsmålene setter vi derfor ”rusavhengig” i hermetegn.
 

Hva kjennetegner de mest hjelpe­trengende ”rusav­hengige”?

Som sagt er det også store forskjeller fra en rusgiftavhengig til en annen. Likevel, noen generelle trekk.
 
De fleste har gått på avhengighetsskapende stoffer i mange år, og de fleste går i dag på heroin. I tillegg bruker de også andre stoffer og medikamenter, som benzodiazepiner, cannabis og alkohol, gjerne også kombinert med sentralstimulerende stoffer. Dersom ett stoff er vanskelig å få tak i, for eksempel heroin, kompenserer de med å bruke andre rusgifter. Buprenorfin og metadon er begge blitt varer på det svarte narkotikamarkedet.
 
De fleste er også injeksjonsbrukere. Injeksjonsbruken har også for mange medført tilleggsskader i form av ødelagte blodårer, abcesser, sår og infeksjoner. Et flertall har Hepatitt C og/eller B. Noen har også HIV. Tannhelsen er som regel elendig. Generell helsetilstand er ofte dårlig.
 
De fleste tilhører et miljø av andre stoffbrukere. Miljøet fungerer samtidig som en markedsplass, hvor det kjøpes og selges narkotiske stoffer. Denne miljøtilhørigheten er viktig, fordi den på den ene siden representerer noe kjent og trygt, og ofte er det eneste nettverket brukeren har. På den andre siden representerer det også sikre forsyninger av stoff, og er nesten en garanti mot å komme seg ut av stoffbrukerlivet.
 
De tyngste og mest hjelpetrengende stoffavhengige finansierer ofte sin stoffbruk ved småkriminalitet, salg av narkotika, trygd og sosialhjelp, noen også ved prostitusjon.
 
Noen tigger eller selger brukeraviser. Arbeidsinntekt forekommer unntaksvis.
 
En stor andel av de med de mest alvorlige avhengighetstilstandene har også i tillegg psykiske lidelser. Disse kan være forårsaket av opplevelser og traumer i barndommen, og danne noe av bakgrunnen for rusgiftbruken og avhengigheten. Men i mange tilfeller kan de også være en følge av rusgiftbruken, og egne opplevelser i rusgiftmiljøet.
 
En stor andel har også hatt en kriminalitetskarriere, som begynte før de begynte med de farligste rusgiftene. Illegal rusgiftbruk kan derfor ofte, men ikke alltid, sees som et innslag i en avvikerkarriere som allerede var under utvikling.
 
Mange rusgiftavhengige er bostedsløse. Og om de ikke er bostedsløse, skifter de ofte bolig, p.g.a. dårlig boevne, og vansker med å underordne seg et normalt husordensregime.
 
En stor andel er inne i LAR, men tilhører likevel stoffbrukermiljøet.
 
Mange i de tyngste brukergruppene har vært en del av miljøet i mange år, og er selv godt voksne – 35-55 år. De fleste har også prøvd ulike behandlings- og hjelpetilbud.
 
Mange i dette miljøet har opplevd gjentatte overdoser. Overdoser kan føre til endring i mental kapasitet, og en del av brukerne er kanskje av den grunn så reduserte at omsorg er mer aktuelt enn avhengighetsbehandling, selv om dette først kan fastslås etter en grundig utredning, hvor man også har tatt i bruk nevrologiske tester.
 

Hva er de viktigste årsakene til at enkelte ”rusavhengige” ikke greier å nyttiggjøre seg de eksisterende hjelpetilbudene?

Det er kronglete å komme seg inn i behandlingstiltak. Selv om rusgiftavhengighet kan utvikle seg over lang tid, vil behovet for å komme inn i behandling ofte være akutt. Dersom vedkommende må vente, kan situasjonen forverre seg, situasjonen endrer seg, og motivasjonen kan ha blitt mindre når vedkommende endelig får plass. Også LAR-pasienter har behov for institusjonsbehandling, men må ofte vente, og det er mangel på plass.
 
Selve avhengighetstilstanden er slik at suget etter ny rusgiftbruk ofte kan bli uimotståelig. Dette kan være noe av grunnen til at mange dropper ut fra institusjonsbehandling etter 2-3 måneder.
 
En annen viktig grunn til drop out kan være at benzodiazepinabstinens, som oftest er en del av bildet hos de tyngste stoff­avhengige, gjør seg gjeldende etter at avgiftning fra heroin og andre korttidsvirkende rusgifter er gjennomført, og ofte uten at hjelpeinstansen er tilstrekkelig klar over dette.
 
De kommunale tilbudene, som feltpleien og andre lavterskeltilbud, som ikke er behandlingstilbud, blir i stor grad benyttet av de langtkomne stoffbrukerne. Dette gjelder også de lavterskeltilbudene som drives av private/frivillige, i samarbeid med kommunene. Problemet er ofte at brukerne ikke kommer seg videre derfra. Rastløshet, nervøsitet, angst og rusgiftsug gjør også at deres utnyttelse av tilbudene er sporadisk. Det er fort inn og fort ut igjen. Likevel kan for eksempel tilbud om dusj, klesvask og måltider være med på å opprettholde verdighet og hindre ytterligere forfall.
 
Når det gjelder de kommunale tilbudene, så er det ofte snakk om boligtiltak og omsorgstiltak.
I den grad boligtiltak forsøkes opprettet isprengt den ordinære boligmassen, kreves det stor grad av kommunal oppfølging. Uten det vil stoffbrukerens livsførsel ofte føre til sjenanse for naboer, og på sikt føre til at vedkommende blir kastet ut.
 
Boinstitusjoner kan ofte fungere bra som botrening, forutsatt at det er personale til stede for å se etter. Vårt inntrykk er at mange slike institusjoner ivaretar beboerne. Imidlertid har man på en del av disse institusjonene gitt etter for presset i retning av å akseptere injisering og andre former for narkotikabruk på huset. Dette medfører for det første overdosefare og i enkelte tilfeller dødsfall. For det andre skaper det et miljø, hvor det blir vanskelig å komme som ferdigbehandlet, stoff-fri pasient med oppfølgingsbehov. Et boligtilbud som aksepterer narkotikabruk vil legge til rette for negativ utvikling hos mange av beboerne. Til slutt ender det for noen med utestengelse også der, fordi påvirket, utagerende og truende oppførsel og oppgjør om stoff og stoffgjeld i lengden blir uholdbart av hensyn til personale og øvrige beboere. Vi anbefaler at bo- og rehabiliteringsinstitusjoner opprettes og drives etter mønster av for eksempel Stensløkka Rehabiliteringssenter i Oslo. Narkotikafrie bo- og rehabiliteringsinstitusjoner er en mangelvare i Oslo og andre større byer.
 

Hva er de to største utfordringene knyttet til dagens kommunale tjenestetilbud til ”rusavhengige”?

Det må være nok ansatte til å følge opp stoffavhengige ute i bydelene, ikke bare slik, at rusgiftavhengige kommer til sosialkontoret/NAV for å motta trygd eller sosialhjelp, det må være oppsøkende tjenester, og hjemmebaserte tjenester, som kan følge opp både på gata og i bolig.
 
Det må dessuten være egnede boligtilbud, gjerne mindre enheter, hvor 3-6 personer kan bo, med noen fellestjenester og felles­arealer, hvor omsorgstrengende stoff­avhengige kan få oppfølging.
 
Det bør også gis dagtilbud, gjerne i form av kafelignende enheter, med tilbud om ulike aktiviteter, for eksempel trim, strøjobbtilbud, kurs etc. Hensikten må være at tilværelsen ikke skal være et tomrom, men ha alternativer til stoffbruk. ”Aktiv på dagtid” burde bli et lett tilgjengelig tilbud ved de kommunale dagtilbudene/værestedene.
 

En ”rusavhengig” har ofte behov for mange forskjellige tjenester. Hva kan helt konkret gjøres for at ”rusavhengige” skal oppleve et sammenhengende og godt tilbud?

Den første forutsetningen er at samfunnet, både kommunene og staten, er villig til å bruke nok ressurser på dette. Spesielt vil vi peke på at at oppfølgingsaktiviteten i kommunene må intensiveres. Men det samarbeidet som må eksistere mellom spesialisthelsetjenesten, kriminalomsorgen og kommunene krever også ressurser i seg selv. Dersom hver pasient skal ha en ansvarsgruppe, som skal ha møte kanskje en gang i måneden, med pasienten, pårørende og 3-4 hjelpere tilstede hver gang, sier det seg selv at dette er ressurskrevende. De vedtakene som blir gjort der skal også følges opp i praksis, noe som utløser nye tiltak fra en eller flere av tjenestene.
 
Ulike forvaltningsnivåer skaper også samarbeidsutfordringer. Noen pasienter har behov for lengre opphold i spesialisthelsetjenesten enn det dagens behandlingsprogrammer legger opp til. Noen pasienter greier seg godt så lenge de er i institusjonsbehandling, men får tilbakefall så fort de er tilbake i byen. For disse er det tydeligvis viktig å bevare relasjonene til behandlings-institusjonen, og det bør være mulig for kommunen å finansiere/delfinansiere et opphold i bolig i tilknytning til institusjonen. Eksemplet kan eventuelt være forholdet mellom Oslo kommune og Tyrilistiftelsen når det gjelder pasienter som er ferdigbehandlet, men som kan få et videre opphold på Tyrilitunet, et botilbud, finansiert av kommunen, men i regi av spesialisthelsetjenesten. Vi vil også nevne samfunnet San Patrignano i Italia, hvor det ikke er noen begrensninger på oppholdstid, men som likevel er et svært effektivt og vellykket behandlingstiltak (Se http://www.fmr.no/fra-platzspitz-til-san-patrignano.175508-9430.html og http://www.fmr.no/kom-til-oss-bli-saa-lenge-du-vil.175509-26629.html )
 
Mange eksavhengige har god nytte av selvhjelpsgrupper. De offentlige hjelperne må bli flinkere til å veilede ”sine” klienter inn i slike grupper. Dersom selvhjelpsgrupper ikke er tilgjengelige, bør bydelen/kommunen legge forholdene til rette for at en av selvhjelpsorganisasjonene kan etablere seg der, eventuelt ta initiativ til å opprette egne selvhjelpsgrupper. NA-modellen passer kanskje ikke for alle.
 
Mange stoffavhengige går inn i behandlingsinstitusjoner med langtidsprogrammer. Det har vist seg vanskelig å få spesialisthelsetjenesten til å akseptere at det i Tverrfaglig Spesialisert Avhengighetsbehandling kan og bør brukes andre tilnærminger enn i somatiske sykehus, for eksempel undervisnings- og skoletilbud i terapeutiske samfunn og bo- og arbeidskollektiver. Både Hov i Land og Solliakollektivet har kjempet harde kamper for å få lov til å beholde sine undervisningstilbud. Kunnskapsdepartementet har nå også kuttet støtten til undervisning for deltakerne i ”Narkotikaprogram med domstolskontroll”. Det må bli lettere å få muligheten til å sette i gang undervisningstiltak, med bistand fra Kunnskapsdepartementet, skoleverket og/eller friundervisning og ulike former for voksenopplærings­program, enten det skjer i spesialisthelsetjenesten, i kriminalomsorgen, eller i kommunale tiltak.
 
Mange stoffavhengige, særlig de gruppene vi her snakker om, har problemer med å motta hjelp, fordi de oftest er ute på kjøret, og ikke husker på at de har avtaler med hjelpere, eller de har motvilje mot å oppsøke hjelperne der og da. Kommunene og spesialisthelsetjenesten bør derfor samarbeide om å opprette såkalte ACT-team, ambulerende støtte- og behandlingsteam, som kan arbeide oppsøkende og yte behandling og hjelp til brukerne der de i øyeblikket befinner seg, eventuelt hjemme, på gata, i arresten eller i en av kommunenes bo- eller lavterskeltiltak. At spesialisthelsetjenesten skal delta i dette vil i større grad garantere for at det blir gitt faglig forsvarlig helsehjelp, samtidig som det vil utvide det sosialfaglige arbeidsområdet, sammenlignet med for eksempel arbeidet i utekontaktene eller Oppsøkende Tjeneste i Oslo. En del av arbeidet for teamet bør også være å motivere til å ta imot behandling eller omsorg, og eventuelt være den stoff­avhengiges advokater inn i hjelpeapparatet. Men vi snakker her også om behandling på gateplan, dvs. der pasienten til enhver tid befinner seg. Slike team bør ha vurderingskompetanse når det gjelder å få pasienter innlagt i spesialisthelsetjenesten. At teamene består av medarbeidere både fra kommunen og fra spesialisthelsetjenesten, vil være med på å bygge bru mellom forvaltningsnivåene. Slike team er nå under utprøving i regi av Psykisk Helsevern, men FMR mener at tilnærmingsmetoden også er aktuell i avhengighetsbehandling.
 
Vi vil også minne om at det engang var noe som het ”Hjelp uten betingelser” i Oslo. Hensikten var å gi rask behandling til dem som var motivert for det, når de var motivert.
Enten det var politi, uteseksjon, oppsøkende tjenester, eller en av kommunens andre hjelpeinstanser som påtraff slitne stoffbrukere, ble disse i løpet av en dags tid skaffet plass i et egnet behandlingstilbud. Bakgrunnen var at det var satt av en sentral pott, som kunne betale for denne behandlingen i tre måneder. Ulempen var at bydelene ikke hadde penger til å følge opp etter at de tre månedene var gått, både behandlingsinstitusjonen og pasienten kom i knipe, og i løpet av et par-tre år ble ordningen opphevet. Vi mener imidlertid erfaringene fra dette prosjektet var så gode, at de bør gjenopptas i en eller annen form. Dette betinger at det finnes en sentral pott til å kjøpe behandlingsplasser for, plasser som kan stilles til rådighet raskt. Det finnes i dag en god del private institusjoner som holder spesialisthelsetjenestestandard, men som ikke får avtale med de regionale helseforetakene, fordi disse ikke har penger nok. Dette kunne være en måte å utnytte den ledige kapasiteten på. Men dette haster. En del av de private institusjonene har allerede lagt ned eller innskrenket driften, og viktige kompetansemiljøer går tapt.
 

Det finnes i dag mange mange ulike typer behandlings- og rehabiliteringstilbud. Hva kjennetegner et godt hjelpetilbud?

Hjelpetilbudet må drives ut fra en klar interesse om å hjelpe – og ta ansvar for hele mennesket, dvs. både det sosiale, det somatiske, det psykiske og avhengighetstilstanden. Det innebærer at hjelpetiltakene bør ha et bredt spekter av tilbud, som kan dekke disse områdene. Grunnleggende eksistensbehov, som bolig, må tiltakene alltid sjekke at pasienten/klienten har tilgang til. I de tilfeller bolig ikke er på plass, og kommunen/bydelen ikke har tatt ansvaret for dette, må hjelpetiltaket være en pådriver for å få kommunen til å oppfylle sitt lovpålagte ansvar for å skaffe bolig til vanskeligstilte. Lavterskeltiltakene bør dessuten ha et ekstra fokus på å formidle klienter/pasienter videre inn i aktive behandlingstiltak. Alle kommuner bør ha boligsosiale handlingsplaner og både spesialisthelsetjeneste og andre hjelpetiltak må i sin samhandling med kommunene etterlyse dette.
 
Som vi har vært inne på, må et godt hjelpetilbud være stoff-fritt. Dersom narkokulturen får florere fritt, vanskeliggjør den løsrivelse fra miljøet, og representerer dessuten en akutt fare for den enkelte, for eksempel i form av overdoser. FMR mener av den grunn at kommunene ikke skal drive sprøyterom (Halvparten av alle overdoser inntreffer over en time etter injeksjon). Man skal heller ikke akseptere narkotikabruk på kommunens bo- og rehabiliteringsinstitusjoner.
 
Behandlingstiltak er gode hjelpetiltak også for langtkomne stoff­avhengige. Også for disse tiltakene stilles kravet om helhetstilnærming, selv om behandlingsmetodene kan være svært forskjellige. Problemet er ofte å motivere pasienten til å gjennomføre behandlingsprogrammene. Drop-out-raten er i dag svært høy. Samtidig vet vi at det går best med de pasientene som greier å gjennomføre programmet. Det å forebygge og forhindre drop-out må være en viktig målsetting for ethvert behandlingstiltak.
 
Et behandlingstiltak utvikler ofte over tid positive relasjoner til pasienten, relasjoner som ofte blir brutt ved utskrivningstidspunktet. Et godt behandlingstiltak finner måter å ivareta disse relasjonene på, ved for eksempel helgebesøksordninger, ved tilbud om forebyggende reinntak, ved boligetablering i nærheten av behandlingstiltaket, ved telefonisk oppfølgingsordning, ved familiesamlinger osv. (Se foregående punkt, merknad vedr. Tyrilitunet).
 
Vi vil dessuten peke på at forventningene i spesialisthelsetjenesten om raskere utskrivning og kortere behandlingsprogrammer kan være ødeleggende for behandlingsresultatet. Vi henviser til NOU 2003:4 ”Forskning på rusmiddelfeltet – En oppsummering av kunnskap om effekt av tiltak”, hvor det heter:
 
”Alle opioider gir i prinsipp samme type avhengighet med en rekke forskjellige neurobiologiske virkninger som er karakteristiske for gjentatt opioidbruk. Disse endringene antas å kunne vedvare i måneder og år etter at kronisk bruk av et opioid er avsluttet……..…. Både for kokain og amfetamin antar man at det som for morfin inntrer langvarige neurobiologiske endringer i sentralnervesystemet knyttet til perioder med sterkt følt trang til ny bruk av disse stoffene.”
 
Det sier seg selv at med så langvarige ettervirkninger av opiatbruken, vil man også bruke lang tid på behandlingen. FMR anbefaler derfor at langtkomne opiatavhengige i hovedsak blir lagt inn i langvarig institusjonsbehandling, og at drop-out blir forebygget ved ”frivillig tvang” etter Sosialtjenestelovens § 6-3, eller ved alternativ soning etter Straffegjennomføringslovens §12. (Se punktet om tvang).
 
Det har vært innvendt at mange langtkomne stoffbrukere lider av behandlingstretthet. Dette er bare delvis sant. De fleste stoffbrukere har en drøm om å bli stoffri. Men stadig nye behandlingsforsøk, hvor drop-out har vært gjennomgangsmelodien, viser at det ikke er behandlingen pasientene er trette av, men de er motløse og lei av å mislykkes. Utfordringen blir altså å hjelpe pasientene til å gjennomføre.
 
Det kan hevdes at det er dyrt å ha pasienter lenge i behandling. Men så lenge vedkommende følger behandling i institusjon, foretar han/hun ikke brekk, begår ikke voldshandlinger, eller ødelegger helsen med injeksjoner og annen stoffbruk, med prostitusjon, eller tigging i all slags vær, og også på den måten representerer behandling en gevinst for samfunnet. Det er gjort beregninger som viser at behandling er regningssvarende. Pasienter som forblir ubehandlet, og som trenger omsorg og begår kriminalitet, representerer også løpende utgifter for samfunnet.
 
Også LAR-pasienter trenger behandling. LAR-medikamentet er en metode for å gjøre pasienten lettere tilgjengelig for behandling, og er ikke et behandlingstiltak i seg selv.
Alle LAR-pasienter trenger oppfølging, og en viss grad av kontroll. De som greier seg best, bør etter hvert kunne få den nødvendige oppfølging hos fastlegen/sosialkontoret. Men svært mange av dem trenger også betydelig behandlingsinnsats og kontroll. Den internasjonale litteraturen tyder på at disse behandles best i spesialiserte LAR-poliklinikker. I mange tilfeller vil det også for disse være aktuelt med institusjonsbehandling over tid.
 
Hovedmedikamentet er i dag i de fleste tilfeller buprenorfin, gitt som Suboxone. Dette har en virketid på 1-2 døgn. Det gir pasienten mulighet til å bli mindre avhengig av hjelpeapparatet enn om man for eksempel skulle gi pasienten heroin. Det stiller også mindre krav til pasienten om oppmøte og oppmøtetider, noe som ofte er en stor utfordring for den gruppen vi her snakker om. Heroin har en virketid på bare 5-6 timer, og tvinger dermed pasienten til å stille opp 2-3 ganger i døgnet for å motta medikamentet. I heroinprogrammer i utlandet har man av den grunn også holdt de mest forkomne og ustabile vekk fra heroinprogrammene. De greier ikke å tilpasse seg det strenge kontrollregimet som heroin på grunn av sin generelle farlighet må håndteres gjennom. 
 
Det er også grunn til å peke på at så lenge dagens LAR-system er så mangelfullt utviklet både ressursmessig og samarbeidsmessig, vil en forsterkning av dette apparatet ha førsteprioritet. En satsning på et nytt heroin-program i en slik situasjon vil undergrave LAR-systemet, som nå trenger helhjertet prioritering for å bli det hjelpetiltaket for de dårligst stilte stoffbrukerne som det har potensiale til å bli.
 
FMR er kjent med de resultater som ”Klinikk Motivasjon” i Oslo har avstedkommet, hvor lavterskel forskrivning av Suboxone til en del pasienter som ikke har vært inne i LAR har pågått. For en del av disse pasientene har dette vært en vei inn i ordinær LAR-behandling.
 
Arbeid pågår nå for å etablere et fast tilbud etter dette mønsteret. FMR mener dette kan være et alternativ for noen, og definitivt et alternativ til heroin-forskrivning.
 
FMR vil også peke på de relativt vellykkede forsøk som har vært gjort i Norge med Naltrexon-implantat på pasienter. Naltrexon er en opiatantagonist, som umuliggjør opiatvirkninger. FMR anbefaler at denne metoden blir tatt i bruk i større målestokk, og kombineres med psykososial avhengighetsbehandling.
 

Trenger vi primært flere døgnplasser innen ”rus”behandling eller et bedre poliklinisk tilbud?

Vi trenger tilstrekkelig døgnplasser til at alle langtkomne stoffavhengige kan få tilbud om et langtids behandlingstilbud, med sikte på stoff-frihet (bortsett fra evt. LAR-medikamenter) og rehabilitering. Hvorfor stoff-frihet? Først og fremst fordi pasienten har det best og har best livsutsikter som stoffri. Men også fordi stoffbruk er og vil forbli forbudt og straffbart. En annen målsetting enn dette, vil i tillegg til de belastninger som stoffbruken i seg selv er, også bidra til en varig tilværelse i konflikt med politiet og samfunnet ellers. Dette ikke bare fordi stoffbruk er straffbart, men fordi fortsatt stoffbruk og tilknytning til stoffmiljøet også garanterer for at den stoffavhengige fortsatt vil være involvert i en kriminell og helseskadelig livsstil og delkultur, som verken den stoffavhengige selv eller samfunnet vil være tjent med.
 
Økningen i døgnplasser bør komme både slik at det blir etablert institusjoner spesielt for LAR-pasienter, og også et antall plasser for stoffavhengige som ønsker full stoff-frihet. Imidlertid vil etterspørselen etter plasser kunne reduseres noe, dersom de som er i behandling i større grad greier å gjennomføre programmet, slik at de ikke etter kort tid stiller seg i behandlingskø på nytt. Ved å få ned drop-out-raten tror vi at en mindre økning i antall plasser vil vise seg nødvendig.
 
Vi trenger både polikliniske tilbud og dagbehandlingstilbud, først og fremst som et etterbehandlingstilbud overfor dem som har gjennomgått et døgnbehandlingstilbud og er blitt stoff-fri. Polikliniske tilbud som førstetilbud er imidlertid ikke til noen nytte for den gruppen vi her snakker om, i alle fall ikke i forhold til det som er deres hovedproblem, avhengigheten. Har man brukt kanskje 10-15 år på å etablere en grunnleggende avhengighetstilstand av opiater, må man faktisk regne med et par års døgnbehandling før den nevrobiologiske adaptasjonen som har foregått kan nullstilles.
 

Bør det åpnes for større bruk av tvang i ”rusomsorgen”?

Hvis vi tenker avhengighetsbehandling i institusjon, bør formålet være å få så stor andel av pasientene som mulig igjennom behandlingsprogrammet uten drop-out. En økt grad av tvangsbehandling bør sees i en slik sammenheng. Her vil vi peke på de mulighetene som ligger i Sosialtjenestelovens § 6-3, ”frivillig tvang”, hvor pasienten ved frivillig innleggelse ved ankomst godkjenner å bli hentet tilbake dersom han/hun avviker før programmet er ferdig. I dag blir denne regelen bare unntaksvis brukt. FMR mener at § 6-3 bør bli en hovedregel ved frivillig innleggelse i avhengighetsbehandling.
 
Sosialtjenestelovens § 6-2 tillater anbringelse i institusjon uten eget samtykke i inntil 3 måneder. Ifølge lovteksten er ikke dette et behandlingsopphold, men et utrednings- og motivasjonsopphold. Etter FMRs oppfatning bør dette defineres som et behandlingsopphold, og tiden bør forlenges til 6 måneder. Begrunnelsen er at tre måneders opphold er for kort tid til å få skikkelig fart på behandlingen, at pasienten etter tre måneder er så pass avgiftet at depresjonene og de andre psykiske lidelsene som mange har, begynner å blomstre, samtidig som benzodiazepinabstinensene setter inn for fullt. Regelen er at pasienten da avbryter behandlingen og begynner med stoff igjen.
 
Rusgiftavhengighet er i utgangspunktet en psykisk lidelse, i tillegg til at en stor andel av avhengighetspasientene også har andre store psykiske lidelser. FMR mener at slike tilstander også kan behandles etter Psykisk Helsevernloven, § 3-3. Vedtak om tvungent psykisk helsevern. Vi mener at paragrafens vilkår er oppfylt for en stor del av de tyngste rusgiftavhengige:
 
”3.
Pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten
       
a. får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller
       
b. utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.”
 
Vi vil særlig henlede oppmerksomheten på pkt. b. Det kan ikke være tvil om at injiserende stoffbrukere hver eneste dag er til fare for eget liv og helse. Det vitner det store antallet overdosedødsfall altfor tydelig om. Abcesser, sår, infeksjoner og hepatitt C/HIV peker også i samme retning. Vi mener flere institusjoner må godkjennes for å ta imot pasienter etter Psykisk Helsevernlovens § 3, også flere institusjoner for avhengighetsbehandling, og at Psykisk Helsevern og Tverrfaglig Spesialisert Avhengighetsbehandling må samarbeide bedre og mer integrert om disse pasientene.
 
Vi vil også peke på de muligheter som ligger i Straffegjennomføringslovens § 12. Rusgiftavhengige lovbrytere bør som hovedregel få mulighet til å sone alternativt i behandlingsinstitusjon.
 
I tillegg mener vi at det bør åpnes mulighet for at domstolen i større grad enn i dag kan dømme til behandling i institusjon, uten å gå omveien om innsettelse i fengsel. Vi er kjent med de forsøkene som har vært gjennomført når det gjelder ”Narkotikaprogram med domstolskontroll”, men mener disse dommene i større grad bør rettes inn mot døgninstitusjon. Vårt inntrykk er at den andelen av dommene som i dag avsies for poliklinisk behandling, i langt større grad fører til mislykket resultat.
 
Vi vil til slutt heller ikke se bort fra at det kan etableres behandlingsenheter innen kriminalomsorgen. Vi vil peke på at de såkalte ”Rusmestringsenhetene”, som det nå er etablert en del av, må ha som mål å motivere til et stoffritt liv etter soning, eventuelt til videre behandling.
 
Vi vil også henlede oppmerksomheten på det nederlandske fengselsprogrammet SOV, som har hatt som mål å dømme langtkomne stoffavhengige lovbrytere til behandling i et program av 2 års varighet. Programmet er evaluert, og innebar en rehabiliteringsandel på ca. 1/3, noe som er brukbart når man tenker på innsattgruppens dårlige utgangspunkt. I tillegg var også de øvriges stoffbruk og kriminalitet drastisk redusert mens programmet varte (http://www.fmr.no/tiltak-for-rehabilitering-av-stoffavhengige-lovbrytere-i-fengsel-i-nederland.4486392-105735.html).
 

Har du andre innspill til utvalget?

Vi har en rekke synspunkter på hva slags narkotikapolitikk Norge skal gjennomføre. Men vi vil her nøye oss med punktvis å oppsummere en narkotikapolitikk som vil være både relevant i en forebyggende sammenheng og samtidig legge forholdene best mulig til rette for rehabilitering av langtkomne, hjelpetrengende stoffavhengige.
 
All import, omsetning, innehav og bruk av narkotiske stoffer skal være forbudt og straffbart.
Sprøyteromsloven må av den grunn oppheves –da den innebærer en defacto legalisering av innehav og bruk av heroin, og vanskeliggjør en konsekvent lovhåndhevelse.
Heroin skal ikke inngå i Legemiddelassistert rehabilitering - LAR
Alle åpne markedsplasser for narkotika må stenges umiddelbart.
Langtkomne heroinavhengige tilbys Naltrexon-implantat (må byttes etter ca. 6 mnd.), og bolig, samt omfattende psykososial behandling og oppfølging.
Lavterskel væresteder utenfor sentrum i Bergen og Oslo etableres, med mulighet for overnatting, forpleining, helsestell, dusj og klesvask, og med formidlingstjeneste til spesialisthelsetjenesten. Tilbud om strøjobber og sysselsetting/dagjobbing må også ha utgangspunkt her.
Stedet må ha mottakskapasitet for tilkjøring fra politiet, fra oppsøkende tjenester og ved egenhenvendelse.
Hjelp uten betingelser – oppsøkende helse- og sosialteam, med tilknyttet base i Oslo og Bergen. Formidle pasienter raskt og ubyråkratisk til behandling i ledig kapasitet i langtidsinstitusjon. Øremerkede midler må følge pasienten så lenge pasienten oppholder seg på institusjonen.
De regionale helseforetakene må få økte, øremerkede ressurser til kjøp av ledig behandlingskapasitet ved private behandlingsinstitusjoner. Alle tilgjengelige plasser som holder spesialisthelsetjenestestandard må kjøpes, pluss at helseforetakene selv må få øremerkede midler til å bygge opp institusjonskapasitet.
I tilknytning til enkelte bo- og arbeidskollektiv må det bygges opp bokollektiver/overgangsboliger uten bindingstid for utskrivningsklare pasienter med flere tidligere tilbakefall. Det er viktig å bevare relasjoner og tilknytning til behandlingsstedet, og samtidig søke jobber/skolegang/sysselsetting i institusjonen eller i institusjonens nærhet (jordbruk, håndverk, småindustri), San Patrignano-modellen.
 
Vi står ellers gjerne til tjeneste når det gjelder å utdype en del av disse forslagene, eller ved eventuelle diskusjoner som gjelder ovenstående synspunkter.
 
Vi vil ønske utvalget lykke til i det videre arbeidet.

 

Med vennlig hilsen

Forbundet Mot Rusgift
 
Knut T. Reinås
styreleder