Av erfaring vet vi imidlertid at rusgiftrelaterte formål lett kommer i konflikt med andre verdige formål i kommunene når knappe midler skal fordeles. Et viktig poeng for at planen skal få fullt gjennomslag for de gruppene vi her snakker om, er at midlene blir øremerket kommunalt rusgiftarbeid. 

Behandling

Mennesker med avhengighetsproblemer er like forskjellige som alle mennesker. Det tilbudet som passer én, passer kanskje ikke en annen. Det må derfor eksistere et differensiert behandlingstilbud, som kan håndtere avhengighetsproblemer av alle avhengighetstyper og alvorlighetsgrader - poliklinisk, så vel som langtids døgnbehandling. En avhengighetsutvikling pågår som regel over lang tid. Det er derfor nødvendig å gi tilbud som kan gi tilstrekkelig tid til å behandle alle de problemene som ligger bak eller er forårsaket av den langvarige skjevutviklingen. Behandling må skje parallelt med, og i samarbeid med kommunal oppfølging når det gjelder bolig, skole/jobb og rusgiftfritt nettverk.

Forbundet Mot Rusgift legger spesielt vekt på at alle med behandlingsbehov får tilrettelagt tilbud som også gir den enkelte mulighet til å få utløp for egne ressurser og interesser, bli en del av et fellesskap og på sikt etablere et sosialt nettverk gjennom aktivitet og deltakelse. Forbundet Mot Rusgift ser det som nødvendig at rustiltaksapparatet, uansett sektortilknytning og forvaltningsnivå, samhandler tettere med selvhjelpsgrupper og andre aktivitetstilbud i frivillig sektor. Vi er alle sosiale vesener som trenger å integreres i og være del av et felleskap for å fungere. Alkohol- og stoffavhengige har de samme sosiale behov som alle andre.

Virkemidler og tiltak

  1. Omsorgen for og behandlingen av alkohol- og narkotikaavhengige bør ha en nasjonal koordinering, ved at en koordineringsgruppe på departementsnivå, gjennom Helsedirektoratet, og i forståelse med Stortinget, gir rammer og minstekrav for behandlingen.
  2. Tiltakskjeden innenfor behandlingsapparatet for rusgiftavhengige må også være integrert med polikliniske og heldøgns psykiatritilbud, med sikte på å kunne gi et tilbud til alle dem som i tillegg til rusgiftproblemer også har psykiske problemer.
  3. Blandingsbruk av ulike narkotika, medikamenter og alkohol betinger at behandlingsapparatet for stoffavhengige også har oppmerksomheten rettet mot problematikk som skriver seg fra legale rusgifter, medikamenter, spillproblematikk og andre beslektede avhengighetstilstander.
  4. Målet med behandling skal som hovedregel være rusgiftfrihet og tilfredsstillende funksjon i forhold til bolig, skole/arbeid og sosialt nettverk.
  5. Lovkravet om utredning og en individuell plan for behandlingen må følges opp.
  6. Det er nødvendig med differensierte behandlingstilbud som kan motsvare den forskjellighet som stoffbrukere representerer.
  7. Langtids institusjonsbehandling og varig omsorg må være en stor del av det totale institusjonstilbudet til stoffavhengige.
  8. Institusjonsbehandling må sees i sammenheng med avgiftning, dagbehandling og poliklinisk behandling, slik at det blir kontinuitet i behandlingsarbeidet.
  9. Dersom en stoffavhengig tas inn til avgiftning og har behandlingsbehov, skal overføring til behandling skje uten ventetid.
  10. Poliklinisk behandling av stoffavhengige skal skje uten egenandeler.
  11. Medikamentassistert, så vel som medikamentfri, institusjonsbasert og poliklinisk behandling skal ha en kommunal oppfølging i form av bolig-, sysselsettings-, utdannings- og nettverksorienterte tiltak.
  12. Legemiddelassistert rehabilitering skal godkjennes av de regionale LAR-sentrene.
  13. Primærleger skal ikke forskrive morfinerstatningsmidler til pasienter dersom det ikke skjer i samarbeid med et regionalt LAR-senter.
  14. Heroin er lite egnet som substitusjonsmedikament p.g.a. kort virketid, og må derfor ikke tas inn i de norske LAR-programmene.
  15. Ingen stoffavhengige skal kunne skrives ut fra behandlingsopplegg uten å være sikret oppfølging.
  16. Flere instanser har et slikt oppfølgingsansvar. Men disse instansene skal for hver enkelt person i behandling/rehabilitering/oppfølging være knyttet sammen i ansvarsgrupper eller ”case management”-opplegg, med én hovedansvarlig instans.
  17. Narkotikalovbrytere som samtidig har et avhengighetsproblem, skal som hovedregel sone i behandlingsinstitusjon og ikke i fengsel, dersom sikkerheten gjør dette forsvarlig.
  18. Plassering i behandlingsinstitusjon mot klientens vilje må kunne forlenges i inntil tre måneder av gangen, uten utskrivning og avbrudd i behandlingsopplegget.

Den gyldne regel

Det heter seg at rusgiftfeltet skal ha en større økning enn somatikken. Dette må ikke, slik vi har sett eksempler på, føre til nedskjæringer på rusgifttiltak i helseforetakene, nedskjæringer som er mindre enn i somatikken, men like fullt en nedskjæring av verdifulle tilbud.

COLOURBOX6171107.jpg

Utsatte barn og unge skal fanges opp og følges opp.

 

Frivillighet og alkoholfri befolkningsandel

Frivilligheten blir i opptrappingsplanen framholdt som en forutsetning for å videreutvikle folkehelsearbeidet. Dette er vi enige i. Men siden opptrappingsplanen i hovedsak legger vekt på forebygging overfor grupper i risikosonen, vil vi vektlegge at det primærforebyggende arbeidet, som ikke har stor plass i opptrappingsplanen, også vil ha betydning for personer som har gjennomgått avhengighetsbehandling. Det store problemet for personer som skrives ut fra behandling og/eller er under rehabilitering i kommunen er at de ikke har noe rusgiftfritt nettverk. Det medfører ofte tilbakefall til destruktiv rusgiftbruk. Men det finnes også grupper av mennesker som av andre grunner ikke bruker rusgifter, f.eks. at de ikke tør, eller vil bruke alkohol eller andre rusgifter, eller fordi det ikke passer med deres arbeid eller livssituasjon, eller de bestreber seg på en så sunn livsstil som mulig. Disse menneskene kunne utgjøre en stor ressurs også for tidligere alkohol- og stoffavhengige. Men det forutsetter at det finnes et miljø, hvor disse kan møtes og danne nettverk. De frivillige avholdsorganisasjonene representerer et slikt miljø, og burde i større grad kunne knyttes opp mot tørrlagte pasienters behov for rusgiftfrie venner og kontakter. Disse organisasjonenes medlemmer og virksomhetsdeltakere representerer også en normalitet som ville gjøre det lettere for tidligere stoff- og alkoholbrukere å knytte seg til personer uten samme problembakgrunn som de selv har. Også av behov for å påvirke det generelle klimaet når det gjelder alkohol og narkotika, ville det være en fordel om disse tørrlagte miljøene var så store som mulig.

  • Vi foreslår derfor at det settes opp som et nasjonalt mål at den alkoholfrie befolkningsandelen skal utgjøre minst 20 prosent innen år 2030.
  • Vi foreslår videre at det blir avsatt midler til disse organisasjonenes informasjons- og nystiftingsvirksomhet, med målsetting om å etablere minst en aktiv avholdsorganisasjon i hver kommune.

Skole

FMR er fornøyd med at opptrappingsplanen også omtaler tiltak i skolen, og er enig i de tre målene som er satt opp, nemlig at

  • Elevene skal få et bedre læringsmiljø som forebygger mobbing og psykiske problemer. at
  • Elevene skal ha større mulighet til å komme i kontakt med voksne som kan hjelpe dem med ulike psykososiale og helsemessige utfordringer, og at
  • Utsatte barn og unge skal fanges opp og følges opp.

Men i skolen er det ikke nok med et godt læringsmiljø og ulike tiltak overfor risikoelever. Skolen må også ta ansvar for en primærforebyggende rusgiftundervisning.

En utredning som ble avgitt til Norsk Forebyggingsforum i januar 1999 viser at rusgiftundervisning i skolen kan ha store effekter. Her legges det fram en plan for et omfattende forebyggingsprogram for å redusere forbruket av alkohol og narkotika blant ungdom i Norge. Forfatterne hadde gjennomgått et bredt internasjonalt spekter av forsøk og programmer med sikte på alkohol- og narkotikaforebygging i skolen. De viste at det finnes eksempler på forebyggende tiltak som fungerer temmelig bra. Amerikanske evalueringsstudier tyder på at en gjennom bruk av omfattende skolebaserte tiltak kan redusere rekrutteringen til bruk av rusgifter med 25-50 prosent i ungdomsskolealderen. De tiltakene som fungerer best, er lagt opp etter det som ofte kalles ”den sosiale påvirkningmodellen”, og tiltakene har gjerne et omfang på omtrent 10 skoletimer per undervisningsår (mer første år, mindre de påfølgende årene).

FMR bidrar gjerne med mer kunnskap om dette temaet. For øvrig vil vi henlede oppmerksomheten på russefeiringen og fadderukene på universiteter og høgskoler, som bidrar til å legge et sterkt rusgiftpress på unge mennesker. Vi ber om at Stortinget og Regjeringen her tar et initiativ og inkluderer målsettinger på dette området i opptrappingsplanen.

Høyere prioritet av TSB enn av somatikk

Døgnbehandlingskapasiteten innen TSB er i de siste par årene blitt økt med ca. 200 nye plasser. Dette er meget bra. Vi vil også nevne at de institusjonene som nå har fått avtaler med regionalt helseforetak trenger forutsigbarhet og langsiktige avtaler. Anbudsrunder som fører til at etablerte og kompetansesterke behandlingsmiljøer må legge ned, eller som i lengre tid må kjempe for sin fortsatte eksistens, fører lite godt med seg.

Når det er sagt, så bør det nevnes at så godt som all økning i døgnbehandling innenfor TSB de siste årene har skjedd innenfor private og ideelle aktører, mens ikke samme utvikling har funnet sted innenfor helseforetakene. Her ser man tilløp til at døgntilbud skjæres ned eller omgjøres til polikliniske tjenester. Etter vårt syn er det viktig at døgntilbudene også fortsetter å øke innenfor den offentlige sykehussektoren, da vi trenger TSB-tjenester som også har nær kontakt med både psykiatri og somatikk, og dessuten driver utredning og forskning.

FMR støtter tanken om behov for et TSB-ung. Alder kan være en viktig fellesfaktor. Etter vårt syn bør dette dreie seg om døgnbehandling. Etter vår erfaring er både dagbehandling og poliklinisk behandling utilstrekkelige tiltak. Problemet for mange unge rusgiftpasienter er at deres motivasjon er svært varierende, og dette resulterer i mange drop-out tidlig i behandlingsforløpet. Vi foreslår derfor at nye TSB-ung-institusjoner rutinemessig blir satt opp til å bruke «frivillig tvang», dvs. Helse- og omsorgslovens §10-4, hvor pasienten ved inntak forplikter seg til å bli i institusjonen i 3 uker. Dermed vil man øke sjansene for at pasienten gjennomfører behandlingen, noe som igjen er en indikator på at behandlingen er vellykket.

Forbundet Mot Rusgift registrerer at regjeringen ønsker tilgjengelighet av terapeutiske samfunn i hver helseregion. Dette støttes. Men samtidig vil vi peke på de resultater som f.eks. Sollia-kollektivet har oppnådd. På denne bakgrunnen vil vi også foreslå at det blir etablert minst ett bo- og arbeidskollektiv i hver helseregion. Dette sammenfaller med regjeringens ønske om LAR-frie behandlingsplasser i alle helseregioner.

LAR

FMR er enig i at rusgiftfrihet bør være et behandlingsmål for alle med rusgiftavhengighet. Men det kan naturligvis være flere skritt på veien dit. LAR er ett av dem. LAR var i utgangspunktet ment å være et supplement til behandling med rusgiftfrihet som mål. I stedet er det blitt hovedtilnærmingen. De 7500 som i dag er inne i LAR-systemet har ofte fått et livslangt perspektiv med metadon eller buprenorfin presentert for seg. Men nå ser vi at mange LAR-pasienter begynner å bli medikament-trøtte, og ønsker å trappe seg ut av LAR. Dette er en utvikling FMR støtter. Imidlertid bør dette skje innenfor trygge rammer. Vi mener det bør finnes institusjonstilbud hvor slik nedtrapping kan foregå.

LAR-pasienter har også de samme behov som andre rusgiftpasienter for å få ordnet opp i alle de psykiske problemene, traumene og den ellers vanskelige livssituasjon de befinner seg i. FMR mener derfor det forsøksvis bør opprettes institusjoner spesielt beregnet for LAR-pasienter

  • Noen innen flere politiske partier har gått inn for at heroin skal være en del av medikamentspekteret i LAR. Dette vil være uheldig av flere grunner.
  • Heroin er et korttidsvirkende preparat – tre–fire injeksjoner pr. døgn er nødvendig for å holde abstinensene unna – mens LAR-preparatene vanligvis gis en gang daglig, eller til og med en gang annenhver dag.
  • Heroin er det eneste substitusjonspreparatet som fortrinnsvis injiseres. Injeksjon er den mest risikable inntaksmåten.
  • I de landene som har prøvd, har det vist seg at man ikke når de hardest rammede gruppene, fordi de ikke kan greie å tilpasse seg et regime som er nødvendig ved heroinutdeling (bl.a. oppmøte 2–3 ganger daglig).
  • Det er ikke vist at heroin gir bedre resultater enn de LAR-preparater man allerede har på de fleste måleparametre. Dødeligheten er for eksempel ikke signifikant forskjellig. Det rapporteres om flere alvorlige hendelser som overdoser og epileptiske anfall blant deltakerne i heroinassistert behandling enn i vanlig LAR-behandling. Dette krever en tett og nitid overvåkning for å forhindre dødelige eller svært skadelige utfall. Det er selvfølgelig en noe større nedgang i bruk av gateheroin når deltakerne får tilstrekkelig heroin i klinikken. Men til tross for dette fortsetter den illegale heroinbruken hos en del, og det rapporteres om en vedvarende tilleggsbruk av andre stoffer. Frafallet i behandling er også betydelig, opp til 50 prosent i en studie.
  • Legemiddelassistert rehabilitering er ikke skikkelig utbygd i Norge – det vil være mer fornuftig å bygge ut denne, slik at R’en i LAR blir en realitet for de ca. 7.500 LAR-pasientene – enn å satse på utbygging av et nytt heroinbasert forskrivningstilbud – som i enda større grad vil fokusere på medikamentet og vedlikeholde avhengigheten av både heroin og hjelpe-
  • apparat.
  • Både norske og utenlandske beregninger viser at kostnadene pr. pasient i heroinassistert behandling vil være langt høyere enn i LAR.

 

Vi har merket oss at Regjeringen går inn for utforskning av flere substitusjonsmedikamenter innenfor LAR. Vi støtter dette, men understreker at dette bør være langtidsvirkende medisiner som kan fungere innenfor den modell som resten av LAR er bygget på.

Vi vil dessuten henlede oppmerksomheten på de forsøk som nå pågår med depotsprøyter med naltrekson, som viser relativt oppmuntrende resultater overfor opioidavhengige.

Heroinrøyking

Vi har merket oss Regjeringens strategi for å redusere overdoser. Prosjekt «Switch» er ett av tiltakene, dvs. en kampanje for å få injiserende heroinbrukere til å gå over til røyking. Selv om det er erkjent at heroinrøyking er mindre overdosefarlig enn injeksjoner, er det ikke ufarlig. Lungekreft og lungeproblemer er en fare hos hyppige heroinrøykere, i tillegg til faren for overdoser. Avhengighetsutvikling er også en sikker konsekvens. Heroinrøyking er på ingen måte en helsefremmende aktivitet.

 Det er svært vanskelig å få en injiserende stoffbruker til å gå over til røyking, fordi røyking krever 3 ganger mer heroin pr. dose for å få tilnærmet samme effekt. Derfor er det som regel sånn at folk som røyker heroin, og dem er det noen av, etter hvert går over til å injisere, for å få mest mulig kick for pengene, mens det er svært sjelden at noen går motsatt vei.

 En viktig innvending er også at tiltaket bare i liten grad når den aktuelle målgruppen, nemlig dem som i løpet av et år dør av overdoser. I 2014 var «bare» 34 prosent av overdosedødsfallene heroinforårsaket, mens resten i hovedsak var forårsaket av andre opioider.

På samme måte som helseministeren har avvist heroinrøyking i sprøyterom, ber vi om at hele switch-konseptet blir skrinlagt.

Sprøyterom

Sprøyterom blir anvist som et godt skadereduserende tiltak, spesielt ved at det kan forebygge overdoser. To evalueringsrapporter har imidlertid vist at det ene sprøyterommet i Oslo ikke har hatt den betydning som tilhengerne trodde. Nå er det også tanken å opprette et tilsvarende sprøyterom i Bergen. En fortsettelse eller utvidelse av sprøyteromsordningen vil ha følgende negative konsekvenser.

  • Sprøyterom kan vedlikeholde og forsterke injeksjonskulturen, den farligste formen for heroinbruk.
  • Verken SIRUS-evalueringene eller annen forskning har påvist at sprøyterom forebygger overdosedødsfall.
  • I et notat i forbindelse med den første høringen om sprøyterom skriver daværende Sosial- og helsedepartementet:
  • ” Obduksjoner i forbindelse med narkotikadødsfall viser gjennomgående lav morfinkonsentrasjon. Dette har blant annet sammenheng med tidsrommet fra at sprøyten settes til dødsfallet inntrer. En gjennomgang av norske og internasjonale studier av narkotikadødsfall viser at de akutte dødsfallene bare utgjør en mindre andel (14-23% inntrer i løpet av sekunder – minutter) mens andelen dødsfall som inntrer 1-12 timer etter at sprøyten er satt, utgjør 22-51% (Hilberg 1999). Med mindre misbrukerne vil oppholde seg i sprøyterommet i relativt lang tid etter at heroindosen er satt, vil et overvåket sprøyterom derfor bare i begrenset grad fange opp evt. toksiske tilstander i forbindelse med inntak av heroin”(Sosial- og helsedepartementet 2001).
  • Et verdig tilbud til stoffbrukere må peke ut over stoffbrukertilværelsen - sprøyterom bidrar til å vedlikeholde bruksmønsteret, avhengigheten og gatenarkomantilværelsen.
  • Sprøyterom innebærer en formell legalisering av bruk av heroin på områder hvor politiet blir forpliktet til ikke å gripe inn.
  • Opprettelse av sprøyterom er en politisk ansvarsfraskrivelse fra det prinsipielle spørsmålet om en legalisering av heroinbruk på offentlig tilrettelagte områder.
  • Sprøyterom er i strid med de FN-konvensjoner Norge har sluttet seg til.

På denne bakgrunnen ber vi om at sprøyteromsloven blir opphevet, og at vi vender tilbake til normaltilstanden i Norge, at alt innehav og bruk av heroin og andre illegale narkotika er forbudt.

Sprøyteutdeling

Utdeling av rene sprøyter har blitt sett på som et viktig skadeforebyggende tiltak her i landet siden den kom i gang på slutten av 80-tallet. Hensikten var å forebygge sprøytedeling, og med den overføring av blodbårne virussykdommer. Som det framgår av SIRUS-rapport nr. 3/2011 «Utviklingstrekk på rusmiddelfeltet. Grunnlagsmateriale til regjeringens stortingsmelding om rusmiddelpolitikken» kan det reises stor tvil om hvorvidt utdeling av rene sprøyter faktisk forhindrer sprøytedeling og overføring av HIV og HepC. På denne bakgrunnen anbefaler FMR at det blir iverksatt en evaluering av effektene av sprøyteutdelingsvirksomheten.