Legemiddelassistert rehabilitering er i dag et sidestilt tiltak på linje med andre tiltak og ikke et særtiltak. Men, det er særlige forhold som gjør det nødvendig med egne forskrifter.

– Ja, noe er spesielt. Det brukes avhengighetsskapende opiater i behandlingen, noe som fordrer særlige rammer, sier Unni Korshavn, leder ved LAR-Midt, det regionale LAR - senteret for Midt-Norge. I løpet av januar 2010 trer nye forskrifter i kraft. Det er ingen hemmelighet at LAR-Midt er kritiske til flere av endringene. I direktoratets høringsnotat står det bl.a. at formålet med LAR skal være rehabilitering, pasienten skal få hjelp til å oppnå sitt optimale funksjonsnivå. Allerede her er det utvilsomt rom for tolkning. LAR-Midt mener at stoff-frihet er mulig. Tallene viser at 80 prosent av pasientene i Midt-Norge, som deltar i legemiddelassistert rehabilitering, lykkes med å bli frie fra illegale stoffer. For noen få kan dette være en for ambisiøs målsetning på et gitt tidspunkt.
-Hvem skal definere optimalt funksjonsnivå? Er det pasienten alene? Det finnes dokumentasjon på at dagens målsetning om stoff-frihet er mulig. Kun ca. 10% avslutter LAR med dagens målsetting. Er det riktig å endre målsettingen for flertallet av LAR-pasientene av hensyn til de få som ikke oppnår dette? Det mener ikke vi, sier Kristin Smedsrud, klinikkleder ved Voksen-klinikken i Rusbehandling Midt-Norge.
– Formålet med LAR må være stoff-frihet fordi det er mulig. Erfaring viser at stoff-frihet er den viktigste forutsetningen for vellykket rehabilitering, men det fordrer tett og samordnet forpliktende oppfølging fra mange parter, sier Korshavn.

Tett på

Modellen i Midt-Norge koster både tid og ressurser. Ved LAR-Midt har man satset på tett oppfølging av hver enkelt pasient. Det er bygd opp en systematisk og aktiv ansvarsgruppe rundt pasientene, og spesialisthelsetjenesten deltar aktivt i ansvarsgruppen i to år. Det er også stort fokus på at alle skal ha egen bolig, samt på å gi pasientene et meningsfullt innhold i hverdagen. Dette gjøres ulikt i spesialisthelsetjenestene.
– LAR-Midt har regelmessige samtaler med pasientene i to år. Dette, sammen med den kommunale oppfølgingen varierer også veldig, sier Smedsrud.
 

Geografiske forskjeller i dag

Det er også et ønske fra direktoratet at LAR-tilbudet skal bli mest mulig likt over hele landet.
– Men, innholdet er ikke definert, og det bekymrer oss, sier Smedsrud.
LAR-Midt avviser også at de er ”strengere” eller skriver ut flere pasienter enn andre helseforetak.
– Det er en feil oppfatning at vi ”ofrer” pasienter for å pynte på statistikken. Vi skriver ikke ut dårlig fungerende pasienter, alle er med i den årlige nasjonale statusrapporten, sier Smedsrud, også de som er avsluttet. Ti prosent av pasientene ved LAR-Midt skrives ut. Halvparten av disse har byttet helseregion eller har et ønske selv om å avslutte LAR. Bare 5 prosent blir skrevet ut ufrivillig.

Inntakskriteriene endres – flere i LAR

Hittil har ett av inntakskriteriene vært at opiater skal være den dominerende og foretrukne rusgiften for inntak i LAR. Morgendagens forslag vil kun legge til grunn en avhengighet til opiater, selv om andre rusgifter kan være det dominerende. Avhengighet kan skapes etter kun kort tids bruk.
 
– Det har noen alvorlige konsekvenser å komme inn under behandling med legemidler som en blir avhengige av. For de fleste blir dette et livslangt løp. Er det riktig å sette 18-åringer med noen måneders stoffbruk bak seg på metadon? Legemidler alene gir ikke stoff-frihet for alle. Det er også mulig å behandles medikamentfritt, også for opiatavhengighet. Noen nyttiggjør seg behandling i institusjon, kort eller lang tid, mens andre nyttiggjør seg legemidler, sier Korshavn.
Det er også grunn til å være bekymret for illegal omsetning som følge av økt bruk av legemiddelassistert behandling mener Smedsrud.
– Vi må ha kontrolltiltak knyttet til legemiddelbruk. Det er viktig at legemidler havner i riktig munn, sier hun.
I dag har alle en individuell plan før inntak i LAR. Dette kan nå frafalles. LAR-Midt mener en slik plan er vesentlig for å koordinere og forberede behandlingsinnsatsen. Det forplikter også partene hvis tiltakene er nedfelt i en individuell plan (IP) mener Smedsrud.
– For pasientene er det soleklart en fordel å få forberedt og samordnet de ulike tiltakene, sier hun.
En IP bør inneholde plan for etablering i egen bolig der pasienten skal slippe å bo i rusgifteksponert bomiljø, ha et meningsfullt innhold i hverdagen (skole/jobb), oppfølgingsbehov i hjemmet, tjenester knyttet til psykisk og somatisk helse, nettverk og oppfølging av pårørende. Alt dette er suksessfaktorer som sammen med LAR kan sikre deltakerne en stoff-fri tilværelse mener LAR-Midt.
– Men klart, mange opplever det enklere uten en forpliktende plan, sier Korshavn.

Åpen retur

Hittil har pasienter som har falt ut av LAR måttet søke på nytt hvis de igjen ønsket LAR. Forslaget om åpen retur innebærer at en ikke trenger ny henvisning. Dette er LAR-Midt kritisk til.
– Det vil i så fall bli en særordning som verken finnes i somatikken eller psykiatrien. Hvis LAR ikke fungerer må vi finne et annet tilbud som virker for pasientene, i samarbeid med det øvrige hjelpeapparatet. Vi forstår ikke intensjonen med forslaget, sier klinikklederen.
Forslaget til endringer i de nye retningslinjene innebærer et paradigmeskifte mener LAR-Midt. Ved å modifisere på stoff-frihetskriteriet og endre på alderskriteriet senkes terskelen for LAR. Dette vil også kunne påvirke pasientenes motivasjon for annen behandling enn LAR.
– Det er åpenbart billigere å ha folk på LAR enn i døgnbasert behandling, men ønsker vi en utvikling der så mange stoffbrukere blir avhengige av et medikament framfor å benytte seg av annen avhengighetsbehandling? Jeg frykter at pasientene får en dårligere behandling, og mindre tilgang på tradisjonelle behandlingstilbud på sikt, sier Korshavn.
Den nye forskriften innebærer bortfall av alderskriteriet. LAR-Midt er kritiske til dette, men når alderskritereriet nå skal endres, foreslår LAR-Midt at grensen for inntak settes ved 23 år. Dette harmoniserer i så fall med at frist for oppstart av behandling innen tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling og psykisk helsevern for pasienter som er 23 år eller yngre er 3 mnd.