ALKOHOLFORBRUK OG SKADER

Innledningsvis slo Rossow fast at alkohol globalt forårsaker tap av funksjonsdyktige leveår i like stor grad som tobakk. I Vest-Europa er alkohol den tredje største risikofaktor for sykdom og død. I tillegg forårsaker alkoholbruk også betydelige sosiale problemer og medfører store samfunnsmessige kostnader.

For å kunne se på alkoholpolitikkens muligheter til å begrense skadene, er det også viktig å vite hvilke faktorer som er avgjørende for skadeomfanget. Det er et komplekst bilde, hvor faktorene påvirker hverandre, men som grunnleggende faktorer fastslo hun at gjennomsnittsforbruket av alkohol i en befolkning er en god indikasjon på hvor stort problemet er. Dersom gjennomsnittsforbruket øker, øker også skadevolumet. Et mål blir derfor å redusere gjennomsnittsforbruket.

Men også drikkemønsteret er med på å påvirke skadeomfanget. I et samfunn som det norske, hvor storparten av alkoholen drikkes ved noen få anledninger, i helger og ved festlige anledninger, og hvor noe av formålet er å bli alkoholpåvirket, sier det seg selv at store deler av alkoholskadene dreier seg om fylla, promillekjøring, ulykker, vold osv. som har med den enkelte alkoholpåvirkning å gjøre.

Disse to faktorene, gjennomsnittsforbruket og drikkemønsteret, påvirker på den ene siden i hvor stor grad alkohol blir brukt til rusformål. Drikkemønsteret påvirker også i hvor stor grad alkoholforgiftning forekommer, mens gjennomsnittsforbruket påvirker hvor utbredt avhengighet blir. Summen av disse påvirkningene bestemmer i sin tur omfanget av kroniske, alkoholrelaterte sykdommer, ulykker og skader, akutte og kroniske sosiale problemer.

Figur 1: Hvorfor alkohol ikke er noen ordinær vare. Sammenhengene mellom forbruk av alkohol, medierende faktorer og alkoholrelaterte konsekvenser. (Babor et al. 2003).

På bakgrunn av dette slo Rossow fast at alkohol er ingen ‘ordinær‘ vare, men en konsumvare som kan skape avhengighet og ukontrollert bruk medfører betydelige helseskader knyttet til beruselse så vel som til omfattende konsum medfører betydelig omfang av sosiale skader medfører skader som også rammer andre enn konsumentene.

ALKOHOLPOLITISKE VIRKEMIDLER

Rossow ga følgende oversikt over alkoholpolitiske virkemidler:

  • Regulering av fysisk tilgjengelighet
  • Prisregulering og avgifter
  • Endring av drikkekontekst
  • Opplysning og holdningsskapende arbeid
  • Regulering av markedsføring
  • Tiltak mot promillekjøring
  • Behandling og tidlig intervensjon

Hun konsentrerte seg særlig om de virkemidlene som kommunene etter Alkoholloven er gitt avgjørende innflytelse på, nemlig virkemiddel nr. 1, nr. 3, nr. 4 og nr. 7. Hun presiserte at hun ikke ønsket å gi noen anbefaling av hvilke virkemidler og strategier som skulle velges, da dette ikke er noe som forskningen kan avgjøre. Men hun mente at i valg av strategier måtte man se på følgende:

  • Tiltakenes effektivitet - hvor stor effekt kan oppnås med hensyn til konsum og skader?
  • Hvor stor er bredden i antall studier, og hvor konsistente er funnene, som sier noe om effekten av den enkelte strategi?
  • Er effekten av den enkelte strategi konsistent på tvers av kulturer, land, regioner og befolkningsgrupper?
  • Hva er kostnaden ved å implementere og opprettholde det enkelte alkoholpolitiske tiltaket?

ANDRE HENSYN VED VURDERING AV TILTAK

Ved valg av strategier og tiltak må man også vurdere følgende: Skal tiltaket rettes mot den generelle befolkningen, slik mye av alkoholpolitikken i Norge gjør? En folkehelsestrategi bygger på at alkoholpolitikken skal gjelde alle. Men man trenger også å utvikle strategier rettet mot individer og grupper med høyere risiko enn andre, en s.k. sekundærprevensjonsstrategi. Barn som er vokst opp i alkoholdominerte familier kan være et eksempel. Endelig må man også ha en strategi rettet mot personer og grupper med helsemessig skadelig alkoholkonsum og alkoholavhengighet.

For alle de tre målgruppene må tiltak som skal iverksettes vurderes ut fra hvor mange det kan nå ut til, og hvilken betydning det kan få for helse og velferd for hele befolkningen.

I den alkoholpolitiske diskusjonen blir også ulike negative bivirkninger av alkoholpolitiske tiltak ofte nevnt. Slike virkninger er for eksempel avgiftsunndragelse, ulovlig produksjon, økt import fra utlandet, kriminalitet. Selv om effekten av disse bivirkningene ofte er mindre enn de av og til framstår i den alkoholpolitiske debatten, kan man ikke la være å ta hensyn til dem.

En må altså vurdere politikkens gjennomførbarhet opp mot negative bivirkninger, økonomiske implikasjoner og politiske effekter.

AVGIFTER

Et av de viktigste områdene der alkoholpolitiske virkemidler har påvist effekt, er når det gjelder avgifter. I figurene nedenfor framgår det at dess flere kryss et tiltak har fått, dess sikrere er effektene påvist. ”Bredde og konsistens” sier noe om hvor mye forskning som støtter opp under konklusjonene, mens ”Overførbarhet” betyr at tiltaket er utprøvd på tvers av kulturer. Man har også sett på kostnadene for samfunnet ved å implementere dette virkemiddelet, og også sett på hvilken målgruppe det gjelder for.

Figur 2: Avgiftsinstrumentets hensiktsmessighet som alkoholpolitisk virkemiddel.

Rossow påpekte at avgiftsinstrumentet er det kanskje viktigste virkemiddelet vi har når det gjelder å regulere alkoholforbruket. Men høye avgifter kan medføre økt smugling og ulovlig produksjon, og derfor må også dette instrumentet balanseres, og suppleres med andre tiltak.

BEGRENSNING AV TILGJENGELIGHET

Det norske alkoholomsetningssystemet er bygget opp på at omsetning av alkohol er avhengig av bevilling. Slike bevillinger utstedes i dag av kommunene, både for Vinmonopolbutikker, for dagligvarebutikker som driver omsetning av øl og rusbrus, og for skjenkesteder, og det er også kommunene som fastsetter salgs- og skjenketider, innenfor Alkohollovens maksimumsramme.

Figur 3: Tilgjengelighetsreguleringenes effektivitet som alkoholpolitisk virkemiddel.

En ser at aldersgrensekriteriet er det som har best dekning i forskningen, og som også beskytter en høyrisikogruppe, nemlig ungdommer. Men denne begrensingen er ikke effektiv dersom ikke aldersgrensene håndheves. Salgs- og skjenketider og antall utsalg og skjenkesteder har også en viss betydning.

Det en kan merke seg for alle disse tre virkemidlene, er at omkostningene for samfunnet ved å implementere dem er relativt lave.

Figur 4: Hensiktsmessighet av tiltak inne på skjenkestedene.

TILTAK PÅ SERVERINGSSTEDER/ DRIKKEKONTEKST

I mange kommuner er det blitt lagt vekt på tiltak inne på og i tilknytning til skjenkestedene, som opplæring av dørvakter, av serveringspersonale. Tiltaket ”Ansvarlig vertskap” har vært organisert som samarbeidsprosjekter mellom serveringsbransjen, kommunen (skjenkekontrollen) og politiet. Skjenkenærningen har også selv pålagt seg begrensende regler for eksempel i forhold til overskjenking og ”host responsibility”. Prosjektet STAD i Stockholm har utviklet tiltak som retter seg mot så vel alkoholservering og andre tiltak inne i skjenkestedene, som opplæring av kommunalt personale når det gjelder å oppdage risikofylt alkoholbruk hos personer som for eksempel sosialtjenesten kommer i kontakt med.

Som det framgår, er effekten av opplæringstiltak tvilsom når det gjelder å forhindre overskjenking, noe som er godt dokumentert i mange land. Noe bedre kan det se ut til at effekten er når det gjelder opplæring i voldsforebygging, men dette er foreløpig dårligere dokumentert. Alkoholbransjens egne selvpålagte regler ser ikke ut til å ha noen effekt. Håndhevelse av skjenkereglene i form av hyppige kontroller og konsekvente reaksjoner ved brudd kan se ut til å ha en viss effekt, selv om dette foreløpig ikke er bredt dokumentert. Kombinerte tiltak, kan også se ut til å ha en effekt. Felles for disse tiltakene er at de retter seg mot grupper med høy risiko, altså ikke til den generelle befolkning, og at kostnadene er middels eller høye (bortsett fra frivillige skjenkekodekser).

INFORMASJON OG HOLDNINGSSKAPENDE TILTAK

Rossow gikk også inn på en del forebyggingstiltak som kommunene har mulighet til å iverksette. Oslo kommune har for eksempel programmet ”Unge og rus” for alle elever i 8. klasse i ungdomsskolen. Generelt kan det sies at opplysningstiltak i skolen, opplysningstiltak overfor studenter, mediekampanjer og advarselsmerking på alkoholvarer alle ser ut til å ha null effekt. Dette er for skolens og mediekampanjenes del bredt dokumentert. I Norge har man imidlertid registrert en viss effekt av kampanjer mot drikking i svangerskapet og mot ulovlig sprit, men dette er nærmest unntak som bekrefter regelen, mente Rossow. Kostnadene ved slike tiltak er middels eller høye, bortsett fra advarselsmerking, som har en lav kostnad.

I denne sammenhengen gikk hun også inn på effekten av reklameforbud for alkohol, og påviste en viss effekt av dette, mens for eksempel selvpålagte reguleringer fra industriens side – for eksempel ikke å reklamere for alkohol overfor barn og unge – ikke har noen effekt, og sjelden blir håndhevet. Men også alkoholreklameforbudet omgås ofte for eksempel ved tekstreklame og produktplasseringer i film og TV.

TILTAK MOT PROMILLEKJØRING

< Rossow gikk også inn på tiltak mot promillekjøring. Både det å ha egne promillegrenser, og det å gjennomføre tilfeldige promillekontroller, slik politiet gjør i vårt land, har dokumenterte gode effekter. Også ordningen med inndragning av førerkort for promillekjørere har effekt. I noen land har man også hatt egne promillegrenser for ungdom, og også dette har vist seg å ha stor effekt. Derimot har egne transporttjenester for å hindre alkoholpåvirkede i å kjøre ingen effekt på ulykker.

Figur 5: Hensiktsmessigheten av tiltak mot promillekjøring.

Figur 6: Hensiktsmessigheten av behandlingstiltak.

BEHANDLING OG TIDLIG INTERVENSJON

Endelig kom også Rossow inn på de resultater som alkoholforskningen viser når det gjelder effekter av behandling. Det som ser ut til å ha størst effekt her er kartlegging og tidlig intervensjon, dvs. tiltak overfor pasienter med et truende høyt alkoholforbruk, fra leger i primærhelsetjenesten. Lærdommen må være å gripe inn så tidlig som mulig. Derimot har både behandling for alkoholavhengighet, selvhjelpsgrupper og obligatoriske behandlingsprogrammer for promillekjørere begrenset effektivitet. Den største innvendingen når det gjelder alkoholavhengighetsbehandling er ikke nødvendigvis at den ikke er effektiv overfor de pasientene som får behandling, men først og fremst at den bare når en liten del av de alkoholavhengige. Selvhjelpsgrupper er ment å være et supplement, og kan aldri spille en viktig rolle i selve behandlingsprosessen. Men de kan ha en betydning når det gjelder å forhindre tilbakefall.

’BEST PRACTICE’

På bakgrunn av denne gjennomgangen pekte Rossow på hva som er den internasjonale alkoholforskningens funn når det gjelder hva som er god alkoholpolitikk.

  • Aldersgrenser for kjøp
  • Statlig monopol for salg
  • Begrensninger i salgs- og skjenketider
  • Begrensninger av antall utsalg
  • Alkoholavgifter
  • Promillegrenser
  • Promillekontroller
  • Inndragning av skjenkebevillinger
  • Kartlegging og tidlig intervensjon i primærhelsetjenesten

KONKLUSJONER

Rossow understreket avslutningsvis at veivalg i alkoholpolitikken kan ha stor betydning for trygghet, trivsel og helse for mange mennesker

I mange tilfelle omfatter alkoholpolitikken tiltak som er ineffektive eller ikke evaluerte. Her ser man at mange politikere sverger til nettopp disse tiltakene, fordi de er populære, uten å komme i konflikt med mange forbrukeres ønske om lettest mulig tilgang på alkohol. Tiltak som regulerer den enkelte borgers tilgjengelighet til alkohol kan derimot lett bli oppfattet som upopulære, og derfor tunge for enkeltpolitikere å fronte.

Forskning kan vise hvilke tiltak som har effekt på helse og velferd, og hvilke som har mindre eller ingen effekt og dermed kan være ressursødende. Kommunepolitikere burde gjennomgå sine alkoholpolitiske tiltak i lys av denne kunnskapen.

Den største effekten oppnås når mange effektive tiltak kombineres. M.a.o. er det ingen grunn til å slå seg til tåls med at man har gjennomført ett enkelttiltak. Statlig og kommunal alkoholpolitikk bør derfor spille på lag. For eksempel bør promillekontroller og statlige aldersgrenser kombineres med håndhevelse fra både politi og kommunale kontrollinstanser.