fmr.no

Innsikt

Skader ved bruk av cannabis

Av Knut T. Reinås

Publisert 2012-03-14

Ved Forbundet Mot Rusgifts fagdag om cannabis i november deltok psykiater Jan Ramström. Han har mange års erfaring fra avhengighetsbehandling, og har også fulgt den internasjonale forskningen om cannabis nøye. I 2009 publiserte han en forskningsoversikt for det svenske folkehelseinstituttet.

Foto: Illustrasjonsfoto, Colourbox

I likhet med Lundqvist nevnte også Ramström innledningsvis cannabis’ effekter på de kognitive funksjonene. Den svekker arbeidsminnet/korttidsminnet, de eksekutive funksjonene og konsentrasjonsevnen. Den påvirker også den emosjonelle statusen, både gjennom å forårsake eufori (velværefølelse) i den første delen av påvirkningen, og dysfori (ulystfølelse) når påvirkningen er på retur. Også de psykomotoriske funksjonene blir påvirket. Forhold som øker risikoen for noen av disse effektene er bl.a. avhengighetsutvikling som skjer hos svært mange av brukerne. Risikoen er dessuten større når debuten skjer i lav alder. Det forekommer dessuten ofte at det blir omsatt cannabis med svært høy konsentrasjon av THC, som øker risikoen for akutte skadevirkninger. Risikoen øker også jo oftere man bruker stoffet og i dess lengre tid dette pågår. Risikoen er spesielt stor for unge (de fleste debuterer jo i ung alder) og personer med psykiske problemer.

Ramström nevnte tre direkte skader ved cannabis:

Av indirekte skader nevnte han:

CANNABIS OG PSYKISKE LIDELSER

Ramström framholdt at cannabisbruk kan bidra til å framkalle eller forverre psykoser. Det er påvist en årsakssammenheng mellom cannabisrøyking og utvikling av schizofreni. Fire review-artikler fra 2000-tallet, som gjennomgår mer enn et dusin undersøkelser, viser at risikoen for et psykotisk utfall (gjenværende psykotiske symptomer etter at bruken er avsluttet, debut av upresisert psykisk sykdom eller debut av schizofren lidelse) er to-tre ganger større hos cannabisrøykere. Når det gjelder schizofreni finner man at jo høyere totaldose av cannabis man har inntatt, jo større er risikoen.

Ramström tok også for seg hvilken effekt cannabisbruk har på schizofreni som allerede er brutt ut. Cannabisrøykeren får oftere tilbakefall (flere sykehusinnleggelser), får mer dramatiske symptomer og har i mindre grad nytte av nevroleptika.

Cannabisbruk kan også utløse angsttilstander av ulik styrke. Panikkangst er sannsynligvis en vanlig bieffekt. Trolig forekommer slike angstanfall hyppigst hos uvante røykere, eller hos brukere som inntar en større mengde THC enn de er vant med.

Angstanfallene kan også bli starten på et langvarig panikkangstsyndrom, som ikke er annerledes enn panikkangst som utløses på andre måter enn gjennom cannabisbruk. Cannabisrøyking kan også forårsake tilbakefall i panikkangstsyndrom.

Noen ganger kan uvirkelighetsopplevelser som er vanlige under cannabisrusen bli så sterke at de dominerer rusopplevelsen. Dette angstlignende depersonaliseringssyndromet går vanligvis raskt over etter at rusen har avtatt. Men det finnes en rekke publiserte tilfeller der disse uvirkelighetsfølelsene har fortsatt i svært lang tid etter at de er blitt utløst.

Noen ganger er disse tilstandene invalidiserende og svært vanskelige å behandle. Studier viser også at det finnes en årsakssammenheng mellom cannabisrøyking og depresjon. Denne sammenhengen er imidlertid beskjeden, og forutsetter et ganske intensivt og langvarig inntak av cannabis.

Man vet ikke om cannabis forårsaker depresjon via psykososiale stressfaktorer eller via direkte nevrofysiologisk påvirkning. Det vanligste utfallet, når personer som allerede er deprimerte røyker cannabis, er at depresjonen øker i form av angst og nedtrykthet (dysfori). Noen undersøkelser viser også at høyfrekvent cannabisbruk øker risikoen for selvmordshandlinger.

Forholdet mellom cannabis og bipolar sykdom (manisk – depressiv sykdom) er mindre undersøkt enn de andre psykiske lidelsene som er nevnt.

Men selv om relasjonene her er komplekse, konstaterte Ramström følgende:

CANNABIS OG FYSISKE SYKDOMMER


Ramström (midten) sammen med Ane Enerly, Carina Brynteson, Nicolai Grønslet, og Emil Johnsen Ellefsen. Foto: Knut T. Reinås.

THCer ett av de stoffene som passerer over fra morens til fosterets blodomløp, noe som innebærer at THC kan gjøre skade på fosteret allerede i mors liv. Vanemessig cannabisbruk under graviditeten medfører risiko for påvirkning på fosteret som for eksempel kan gi seg utslag i minsket fødsels­vekt og kortere kroppslengde ved fødselen.

Noen andre fosterskader er blitt lagt merke til, som sjeldne former for kreft hos barn. Det er også blitt påvist at cannabis spiller en rolle ved en form for misdannelse av hjertet, en form som spesielt øker i USA. Derimot ser det ikke ut til at det oppstår misdannelser som følge av kromosomskader. De mest urovekkende funnene gjelder imidlertid skader på barnets sentralnervesystem.

I en langtids studie fra Canada har man funnet at barn av cannabisrøykende mødre har fått skader på kognitive funksjoner, skader som først har kunnet la seg påvise ved fireårsalderen. Grunnen til at skadene viser seg så sent er at det gjelder skader på de eksekutive kognitive funksjonene, som først tas i bruk i 4-6-årsalderen. Enda en langtidsstudie har påvist en tilsvarende sammenheng mellom cannabisbruk under graviditeten og relativt sene atferdsforstyrrelser i 6-10årsalderen. Påvirkning på intelligensen er også påvist i denne typen studier.

PSYKISKE OG PSYKOSOSIALE PROBLEMER

Svekkelse av de kognitive funksjonene er den viktigste skadelige effekten av cannabisbruk. Cannabisrøykingens akutte psykotoksiske effekter på de kognitive funksjonene (hukommelse, oppmerksomhet, konsentrasjon, analyse- og planleggingsevne) oppstår etter en cannabisrus. Målbar effekt er til stede 3-24 timer etter inntak, avhengig av dosestørrelse og inntaksmåte. Ved avhengighet med gjentatt bruk en eller flere ganger pr. dag, opprettholdes funksjonssvekkelsene, selv om personen lærer seg å skjule en del av svekkelsene. Hele personligheten vil etter hvert bli preget av først og fremst kognitive vansker, men også av de sosiale strategiene som personen tyr til for å kompensere for svekkelsene.

De kroniske effektene kommer bl.a. til syne i form av:

Regelmessig cannabisbruk skaper også problemer når det gjelder å finne ord i nye situasjoner der gamle tankesett og kunnskaper ikke er tilstrekkelige. Systematiske kliniske observasjoner av cannabisavhengige skaper bilder av en personlighet preget av rigiditet og lite fleksible tankemønstre, med hukommelsesvansker og dermed problemer med å tilpasse seg forandringer. Personligheten er ofte preget av ensomhet og isolasjon.

Undersøkelser av kronisk cannabisavhengige viser at visse subtile funksjonsdefekter kan opprettholdes i flere år etter at bruken har opphørt. Dette gjelder først og fremst hukommelse og oppmerksomhet. Cannabisrøyking forstyrrer hormonbalansen hos både menn og kvinner. Det er mistanke om at dette kan redusere fertiliteten (fruktbarheten).

Cannabis fungerer som innkjørsport og stimulerer til bruk av andre illegale rusgifter. Påstanden om en slik årsakssammenheng støttes bl.a. av det faktum at jo mer intensivt og over lengre tid man har røykt cannabis, og jo tidligere man har begynt, desto større risiko er det for at man går videre til andre illegale rusgifter. Noen metodologisk godt gjennomførte studier viser at selv når man tar hensyn til andre kjente bidragsfaktorer og faktorer man tror kan bidra, så gjenstår det fortsatt en sterk sammenheng mellom cannabisrøyking og overgang til andre illegale narkotika. Ramström påpekte at identitetsutviklingen, etter etablert teori og erfaring, representerer et sentralt trekk ved ungdoms psykologiske utvikling. Identitetsutviklingen er på sin side på en avgjørende måte avhengig av visse aspekter av den kognitive utviklingen, som kan svekkes ved langvarig cannabisrøyking. Flere og flere studier støtter oppfatningen at utviklingen av den umodne hjernen tar skade når tenåringer røyker cannabis.

Mange kliniske rapporter og så vel kvalitativt innrettede som vitenskapelige undersøkelser av årsakssammenheng viser at tidlig, høyt konsum av cannabis er årsak til en rekke psykososiale og psykiatriske problemer hos tenåringer. Det har i mange år vært snakket om et s.k. amotivasjonssyndrom, som skal være typisk for cannabisavhengige.

Begrepet beskriver på en slående måte hvordan den psykiske framtoningen av disse er. Syndromet har av mange klinikere og noen forskere blitt betegnet som en spesifikk, men kompleks sykdomstilstand som er framkalt av cannabis. Noen mener at tilstanden best kan sidestilles med et depressivt syndrom, mens andre har påpekt likheten med spesielt de negative schizofrene symptomene. Både depressive innslag og psykosesymptomer stemmer overens med det vi vet om THCs virkningsmekanismer, men syndromets kjernesymptom er framfor alt uttrykk for en kronisk cannabispåvirkning.

Ikke minst den kontinuerlige påvirkningen på kognitive funksjoner resulterer i en mental tilstand som kjennetegnes ved mer eller mindre uttalt apati, tap av effektivitet, redusert kapasitet til å gjennomføre komplekse, langsiktige planer, holde ut frustrasjon, greie konsentrasjon over lengre tid, følge rutiner eller håndtere nye betingelser på en vellykket måte.

HASJPSYKOSER OG SCHIZOFRENI

Ramström viet en stor del av innledningen sin til å beskrive sammenhengene mellom psykoser og cannabisbruk.

Han beskrev en akutt, kortvarig, men dyptgripende forvirringstilstand med en varighet fra noen timer til et par døgn. Cannabisrøykeren mister helt eller delvis orienteringsevnen, får svekket hukommelse og identitetsfølelse. Tilstanden utløses sannsynligvis lettere ved høye doser av THC eller om personen er svekket av for eksempel søvnmangel eller abstinenstilstand etter alkohol eller andre rusgifter. Enkelte eksperter har vurdert at akutt forvirringstilstand eller cannabispsykose forekommer en eller an

nen gang hos ca. 10 prosent av regelmessige cannabisbrukere.

Cannabisrøyking, spesielt av preparat med høy konsentrasjon av THC, kan framkalle en toksisk, kortvarig psykose (et par døgn til noen uker). Ikke sjelden har denne psykosen dramatiske symptomer, og kan kreve sykehusinnleggelse, eventuelt tvungen sådan. Det er vanlig med innslag av forvirring. Dersom cannabisbruken opphører, har tilstanden sannsynligvis en god prognose. Men dersom røykingen fortsetter, kan den psykotiske tilstanden sannsynligvis vedvare i lang tid. I så fall kan det være vanskelig å skille den fra en begynnende schizofreni.

Forskjellige beregninger over hvor vanlig en slik bivirkning av cannabisrøyking er har gitt samme resultat: En person som røyker cannabis løper gjennomsnittlig en 10 prosent risiko for noen gang å oppleve en cannabisutløst psykose eller forvirringstilstand. En dansk retrospektiv undersøkelse av over 500 kortvarige cannabisutløste psykoser viste at 44.5 prosent fikk en psykose innenfor det schizofrene spekteret. Cannabisutløst psykose (cannabis-induced psychotic disorder) finnes også som diagnose i den internasjonale diagnose­manualen DSM-IV.

CANNABIS OG SCHIZOFRENI PÅ ET FOLKEHELSE­NIVÅ

Ramström brukte siste delen av foredraget sitt til å dokumentere sammenhengen mellom cannabisbruk og schizofreni. Den mest kjente studien er den svenske studien av 50 000 vernepliktige fra 1971, som ble fulgt opp på nytt i 1987, og atter igjen i 2002. Men det er også gjennomført ca. et dusin kohortstudier på 2000-tallet, samtidig som er det foretatt fire forskningsgjennomganger, og også noen studier etter dette. Konklusjonen er: Cannabisrøyking 2-3-dobler risikoen for schizofreni eller annen psykose innen schizofrenispekteret eller langvarige psykotiske symptomer. Risikoen for schizofreni står i direkte relasjon til totalmengden av konsumert cannabis. De ulike forskergruppene stiller seg bak en utregnet cannabisutløst andel av schizofreni for England og New Zealand på henholdsvis 14 og 8 prosent.

I en oversikt (review) heter det:

«På et individuelt nivå bidrar cannabisbruk gjennomsnittlig til en fordobling av risikoen for senere utbrudd av schizofreni. På et befolknings­nivå (New Zealand) skulle en eliminering av cannabis – forutsatt en årsakssammenheng – minske insidensen av schizofreni med om lag 8 prosent. ……. Tilfeller av psykosesykdommer skulle kunne forebygges ved å fraråde sårbare ungdommer å bruke cannabis.» (Louise Arsenault og medarbeidere, 2004).

En annen oversikt konkluderer:

«Tidlig bruk av cannabis synes å være en risikofaktor ved utvikling av schizofreni, spesielt hos sårbare personer, men også hos personer uten tidligere problemer. …… Det er inne­bygget et folkehelsebudskap i dette, men det er ikke åpenbart hvordan dette budskapet skal omsettes i praktisk handling.» (Filip Smit och medarbeidere, 2004).

I en tredje forskningsoversikt heter det:

«Det er høyst sannsynlig at bruk av cannabis utløser schizofreni fordi cannabisbrukerne har en utsatthet på grunn av egen sårbarhet eller arvelig belastning (nære pårørende har schizofreni).» I et companion paper legger forfatterne til: «Vi bør fraråde unge voksne som søker behandling ved psykiatriske behandlingstiltak å bruke cannabis og informere dem om de sannsynlige psykiske helserisikoene som er forbundet med cannabisbruk spesielt i unge år og ved intensiv bruk. Vi må være veldig forsiktige med å liberalisere cannabislovgivningen på en slik måte at man øker unge individers tilgang til cannabis, senker deres debutalder eller øker røykeintensiteten. Vi bør overveie muligheten for å minske tilgangen på høypotente cannabisprodukter.» (L. Degenhardt og Wayne Hall 2006a, 2006b).

Ramström trakk også fram en fjerde forskningsoversikt, hvor det konkluderes: «Konklusjonen stemmer overens med oppfatningen at cannabis øker risikoen for psykosesykdommer. Det finnes nå tilstrekkelige bevis til å advare unge mennesker mot å bruke cannabis, da dette øker risikoen for å rammes av psykotisk sykdom senere i livet. Gruppen stiller seg bak en anslått etiologisk fraksjon – England på 14%» (Teresa H M Moore, Stanley Zammit m.fl. 2007).

Etter å ha gjennomgått alle de undersøkelsene som peker på en sannsynlig årsakssammenheng mellom cannabisbruk og schizofreni, sa Ramström:

– Flere av de ovenstående forskerne mener at antallet schizofrene i samfunnet skulle gå ned om cannabisrøykingen minsket. Noen stiller seg bak utregninger av hvor stor andel av schizofrene i et visst samfunn som ville kunne unngås om cannabisrøykingen forsvant. Arsenault og medarbeider mener at denne etiologiske andelen for New Zeelands del er åtte prosent, og Moores gruppe stiller seg bak 14 prosent for Storbritannia.

Et argument mot at cannabis skulle forårsake schizofreni (som ellers ikke skulle ha brutt ut) er at schizofreni-insidensen i for eksempel USA er redusert eller har vært konstant i løpet av 1970- og 1980-tallet (Hall og Pacula 2003), samtidig som cannabisbruken ekspanderte. Det samme gjelder de europeiske landene. Det er dog meget vanskelig å beregne schizofreni-insidens (Kendell et al 1993), spesielt i løpet av en tid når man har hatt store økonomiske og kulturelle bevegelser, svært stor migrasjon, og ikke minst har flere land endret kriteriene for diagnosen schizofreni.

Dessuten har det i løpet av de siste årene blitt publisert to studier i Europa over forandringer av schizofreni-insidensen innenfor områder med høyt cannabiskonsum.

Ajdacic-Gross og medarbeidere (2002) undersøkte insidensen (frekvensen av nye tilfeller) av schizofreni i kantonen Zürich i Sveits i perioden 1997-2005. I løpet av knapt to tiår hadde insidensen vært uforandret hos menn og noe synkende hos kvinner. I løpet av andre halvdel av 90-tallet ble denne trenden brutt. I den yngste aldersgruppen (15-19 år) inntrådte en kraftig økning i antallet som ble rammet av schizofreni/schizofreniform psykose. Størst økning så man blant menn. I en periode dreide det seg om en fordobling.

I begynnelsen på 90-tallet hadde cannabisforbruket økt blant 15-16-åringene. «Brukt noen gang» lå i 1990 på 15 prosent for gutter og fem prosent for jenter. I 1998 var tallene 41 prosent for gutter og 30 prosent for jenter, mens de i 2002 var henholdsvis 50 prosent for gutter og 39 prosent for jenter. Boydell, van Os med flere (2003) viste i et første arbeid hvordan schizofreni-insidensen ble fordoblet i sørøstre London mellom 1965 og 1997.

I et senere arbeid (Boydell, van Os et al 2006) har samme forskergruppe vist hvordan andelen med schizofreni, hvor sykdommen hadde kommet etter, og sannsynligvis var forårsaket av cannabisbruk, var økt kraftig i perioden.

Jan Ramström er forfatteren av ovenstående rapport. Den kan lastes ned fra nettet her:  http://www.fhi.se/PageFiles/7915/R-2009-13-Skador-av-hasch-o-marijuana.pdf