fmr.no

Tverrfaglig spesialisert avhengighetsbehandling - et nytt tjenesteområde i spesialisthelsetjenesten

Publisert 2007-07-18

John Agnar Johansen er psykologspesialist og faglig nestleder ved Trasoppklinikken i Oslo. Han har mangeårig erfaring også fra offentlig helseforvaltning, bl.a. i Helsetilsynet, og fra etablering av tverrfaglig, spesialisert avhengighetsbehandling, som leder for ruspoliklinikkprosjektet ved Aker Universitetssykehus i 2005-2006. Han mener at behandling av pasienter med avhengighetsproblemer er så sammensatt at det bør bli et eget, selvstendig fagfelt. Han mener også at feltet skal få en egen videreutdanning for leger, psykologer, sykepleiere og sosionomer. I dag synes han at den tverrfaglige kompetansen er for dårlig.

Du arbeidet i fjor med et prosjekt for å etablere ruspoliklinikker i Oslo, lagt til de ulike distriktspsykiatriske sentrene (DPS). Var hensikten med dette arbeidet å få til en felles inngangsport til spesialisthelsetjenesten, uavhengig om pasienten lider av en psykisk lidelse eller et avhengighetsproblem?

Nei, ikke uavhengig av hva slags problem. Hovedkriteriet for å få behandling ved ruspoliklinikkene er at man har et misbruks-/avhengighetsproblem. Men mange som har slike problemer har også psykiske tilleggslidelser. Man deler pasienter med avhengighetsproblemer og psykiske lidelser inn i tre grupper. En gruppe er de som har avhengighetsproblem, men med psykiske tilleggslidelser. Det er først og fremst disse pasientene som skal få behandling på ruspoliklinikkene. En annen gruppe er de pasientene som har en alvorlig psykisk lidelse hvor rusproblemet blir en tilleggslidelse. Her snakker vi om pasienter som lider av feks. schizofreni, bipolare lidelser eller lignende. De skal få sin primære behandling i psykisk helsevern, og da er det også psykisk helsevern som skal ha ansvar for behandling av avhengighetsproblemene. Det samme gjelder for den tredje gruppen. Den omfatter de som er innlagt på institusjoner i psykisk helsevern, som har eller som utvikler avhengighetsproblemer under oppholdet, de skal få behandling ved den institusjonen de oppholder seg i psykisk helsevern.

Henger avhengighet og psykiske lidelser sammen?

Årelang problembruk av alkohol og narkotika fører definitivt til psykiske vansker. Depresjon og angst kommer du ikke utenom hvis du har en slik langvarig avhengighetsproblematikk bak deg. Men avhengighetsproblemer er ikke nødvendigvis et resultat av psykiske vansker. Nyere forskning viser at det er en nevrobiologisk betinget reaksjonsmønster i hjernen hos mennesker som har utviklet avhengighet knyttet til alkohol eller narkotika. Og når man ser på hvem som utvikler avhengighet, kan 40- 60 % henvises til genetiske faktorer. Det vil si at det ligger en høy grad av genetisk predisponering bak utvikling av avhengighet. Jeg tror at det er veldig viktig for oss som arbeider i feltet å ta utgangspunkt i disse forskningsresultatene.

Betyr det at det er noen mennesker som har større sjanse for å utvikle alkohol- og/eller stoffavhengighet fordi de har det i genene?

Ja, det er det forskningen tyder på. Og det stemmer veldig godt overens med de tankene som Anonyme Alkoholikere (AA) har hatt i alle år, at det er noen mennesker som har en større sårbarhet for å utvikle alkoholavhengighet enn andre. Det kan være fordi tidligere generasjoner har hatt samme lidelse. Men det kan også ligge latent i arvestoffet selv om det ikke har slått ut i alle generasjonene tidligere. Det viktige er at det er en genetisk bestemt sårbarhet.

Dette snur på en måte opp ned på avhengighetsfeltet. Man skal ikke så langt tilbake for å se at tenkningen tidligere dreide seg om at mennesker med for eksempel alkoholavhengighet var mennesker med dårlig moral, dårlig viljestyrke osv. Man tilskrev dem mange dårlige egenskaper. Nå kan vi i stedet si at de har vært uheldige med genetikken, i noen tilfeller fordi forfedrene har hatt problemer, eller rett og slett på grunn av genetisk mangfold. Det gir på en måte et annet utgangspunkt for oss som jobber med avhengighetsproblematikk.

Det ser ikke ut til å være spesielle egenskaper som disponerer for avhengighet. Man kan altså ikke på forhånd vite hvem som vil få et slikt problem. Det er for eksempel ingen spesiell psykisk lidelse som framkaller avhengighet. Når det gjelder slike egenskaper gjenspeiler pasientene i avhengighetsbehandling variasjonen i normalpopulasjonen. Det er mange som har psykiske vansker allerede i ung alder, men det er ikke alene årsaken til at de senere utvikler et avhengighetsproblem. Avhengighetsutviklingen forutsetter at den biologiske mekanismen slår inn i tillegg.

Det er ikke gitt at personer som gjennom en årrekke sliter psykisk, nødvendigvis rømmer fra virkeligheten inn i et problemforhold til alkohol, piller eller narkotika. Noen lever med en rekke psykiske plager uten å utvikle avhengighet. Andre rømmer kanskje fra en problematisk hverdag på andre måter - inn i kriminalitet, spiseforstyrrelser eller utagering. Det er ikke nødvendigvis slik at man ”velger” rus som en flukt – det er her vi må se på den genetiske sårbarheten som noen har i større grad enn andre.

Den som har psykiske lidelser har kanskje svakere psykisk motstandskraft til å forhindre en avhengighetsutvikling. Vi tenker jo at psykiske og sosiale vansker medvirker til at avhengighet utvikler seg, men vi kan ikke forklare alt med det. Og det mener jeg det er viktig å holde fast ved, sånn at vi ikke legger skylden på foreldrene eller miljøet. Eksponering for rusgifter, dvs. gjentatt rusing over en lengre tidsperiode utgjør sammen med den genetiske biten nødvendige forutsetninger for å utvikle rusavhengighet. Her må vi også tilføye at egenskaper ved rusgiften i seg selv innvirker på avhengighetsutviklingen. Ulike rusgifter gir ulik rusvirkning og abstinenssymptomer. Dette innvirker også på avhengighetsutviklingen.

I en artikkel nevner du at både psykiatrien og rustiltaksapparatet har hatt for lav kompetanse på hverandres fagområder. Og at psykiatrien derfor har hatt en tendens til å skyve fra seg pasienter med avhengighetsproblem, mens pasienter med psykiske lidelser er blitt skjøvet ut av avhengighetsbehandling, fordi behandlerne ikke har visst hvordan de skulle gripe den psykiske lidelsen an. Hvordan kan man unngå at slikt skjer?

Som spesialisthelsetjeneste må vi i rushelsesektoren bli flinkere til å kartlegge psykiske vansker. Vi kan ikke late som om pasientene ikke har det, for det er det mange som har. Og ikke minst må de få medikasjon som er tilpasset de psykiske vanskene de har. Det har tidligere vært en ideologi i avhengighetsfeltet at man ikke skulle gi medisiner til folk med et rusgiftproblem. Med det ekskluderer man jo automatisk alle de som har en lidelse hvor medisinering er nødvendig.

Men der har det skjedd en gradvis endring. I dag er det veldig få som er «medikamentfrie» under slik behandling. Men det finnes fortsatt blant en del behandlingspersonell motstand mot medikasjon av rusavhengige pasienter, noe som fører til undermedisinering av psykiske lidelser i rusfeltet. Og det er nokså betenkelig at dersom jeg skal legge meg inn på et bestemt sted, og jeg har en depresjon, så må jeg frasi meg retten til de medisinene som egentlig kunne hjulpet meg gjennom prosessen, for å få behandling.

Men når man har en såkalt «dobbeldiagnose», og sliter med både psykiske lidelser og et avhengighetsproblem, hva mener du man bør behandle først, hvis man ikke kommer til et sted der de kan hjelpe deg med begge deler?

Jeg vil nok tenke at dersom mennesker med rusgiftavhengighet skal komme noen vei med sine psykiske plager, så må de gjøre noe med avhengighetsproblemet først. Man må starte der, sånn at man får stabilisert vedkommende i en relativt alkohol- og/eller stoffri tilværelse. Her på Trasoppklinikken går vi ikke inn i behandling av tyngre psykiske lidelser. Vi jobber med å få avhengighetsproblemet under kontroll, og sørger for at personen får de medikamenter som trengs for å holde de psykiske lidelsene i sjakk under sitt opphold her. Men når avhengighetsproblemet er stabilisert, sendes pasienten videre til behandling for de psykiske lidelsene et annet sted. Her har vi hatt pasienter med relativt tunge psykiske lidelser, men vi har ikke spesialkunnskap til å jobbe med disse lidelsene. Likevel er det veldig viktig at vi har kunnskap om hvordan disse lidelsene fungerer, slik at vi ikke feiltolker dem, men har forståelse og kan hjelpe pasienten på best mulig måte.

I diverse sammenhenger blir avhengighetsbehandling betraktet som et underbruk av psykiatrien. Men i en artikkel skriver du at «rusbehandling er blitt etablert som et nytt tjenesteområde innen spesialisthelsetjenesten». Hva mener du med det?

I 2004 ble «tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbrukere» etablert som et nytt tjenesteområde i og med den s.k. «Rusreformen». Men problemet er at dette er et fagområde, som ikke er knyttet opp mot en medisinsk spesialitet. I dag drives mange av ruspoliklinikkene, og noen av behandlingsinstitusjonene av psykisk helsevern. Det er etter min oppfatning en stor svakhet. For da sees igjen avhengighet som et problem som er knyttet opp til psykiske vansker. Og det at man tankemessig får en årsakssammenheng mellom psykisk lidelse og avhengighet bidrar til at man ikke får det riktige fokuset på avhengighetsbehandlingen.

Psykisk helsevern har vært drevet av teorien om at dersom pasienten blir kvitt den psykiske lidelsen, så vil avhengighetsproblemet nærmest forsvinne av seg selv. «Bare du blir kvitt angsten din, så slutter du å drikke osv.» Men man gjør jo ikke det! Hvis du er avhengig, så forsvinner ikke det problemet selv om angsten eller depresjonen blir mindre. Det psykiske helsevernet greier ikke å isolere hvilke vansker som hører til de psykiske lidelsene og hvilke som hører til avhengighetstilstanden. Ofte er det en oppfatning av at det er den psykiske lidelsen som ligger til grunn for avhengighetsproblemet, mens det like ofte kan være omvendt.

Hvilke typer psykiske lidelser mener du man kan forvente at rustiltaksapparatet skal håndtere?

Vi møter allslags psykiske vansker og lidelser. Det er jo veldig vanlig med angst og depresjoner. Det er nesten unntaket hvis en person med alkohol- eller stoffavhengig-het ikke har problemer i den retningen. Men det kan også være tvangslidelser, spiseforstyrrelser, adferdsproblemer, voldsproblematikk og ulike former for utageringsproblema-tikk. Vi møter i grunnen hele spekteret. Men dersom det dreier seg om alvorlige depresjoner og lignende, da tenker jeg at de må få oppfølging når avhengighetsproblemet er under kontroll. De må få spesifikk behandling av både avhengighetsproblemet sitt og de psykiske lidelsene.
Denne tverrfaglige behandlingen krever et stort kunnskapsløft, og mange rustiltak har ikke personell med kompetanse til å drive denne type behandling. Det er en mangel på ansatte med medisinsk- og helsefaglig opplæring, som leger, sykepleiere og psykologer. Ruspoliklinikkene i Oslo har gjennomgått et opplæringsprogram, som la grunnlag for en felles tverrfaglig plattform, men det er viktig å få etablert avhengighetsbehandling inn som et spesialfelt på høyskole- og universitetsnivå. Det bør være en videreutdanning for sosionomer og sykepleiere som gjelder dette. Og på lik linje med at man som lege kan spesialisere seg på hjerte- og karlidelser, bør det også bli et spesialiseringsfelt for avhengighetsproblematikk.

Det trengs også at det rettes informasjon mot primærlegene.
Det er ikke sånn at en institusjon, som ikke har lege i utgangspunktet, blir tverrfaglig bare ved å ansette en lege i 20 prosent stilling. Så lenge vedkommende ikke har spesialkompetanse innen avhengighetsfeltet, vil ikke den 20 prosent stillingen øke institusjonens kunnskap på feltet. Da blir det jo ikke det kompetanseløftet som man trenger andre steder enn på papiret

Hvilke typer kombinerte problemtilstander av psykisk lidelse og avhengighet tror du man helst kan behandle innen psykiatrien?

En person som er schizofren, må få behandling for sin schizofreni, men samtidig få spesifikk behandling for avhengighetsproblemet. Å få problematikken under kontroll, vil også hjelpe denne personen med den schizofrene lidelsen.

Men jeg har også lyst til å fremheve at det ikke bare er folk med psykiske vansker som trenger hjelp i den tverrfaglige behandlingen. De somatiske (kroppslige) lidelsene er jo også ofte overveldende. Sykdommer som er ervervet som følge av langvarig problembruk av rusgifter er ikke uvanlig.

Det er like mange «dobbeltdiagnoser» som knytter seg til avhengighet og somatiske lidelser, som til avhengighet og psykiske lidelser. I noen tilfeller ville det være riktigere å snakke om «trippeldiagnoser». Man må ta høyde for å kunne behandle både avhengighet, psykiske og somatiske lidelser integrert. Det er derfor ingen vits i å legge all avhengighetsbehandling til psykiatrien, som ikke har spesial kompetanse på de somatiske lidelsene. Det er det som er så spesielt med feltet. Det er sammensatt av nesten alt du kan tenke deg av menneskelige problemer og lidelser – du får hele pakka!

Er det noen måte alle disse hjelpeinstansene kan samarbeide på, slik at både de psykiske problemene, avhengigheten og de somatiske lidelsene kan bli ivaretatt i alle tilfeller?

Vi må ha åpenhet for hverandre og være innstilt på samarbeid. Vi må se at dette er så kompliserte problemer at det er lite sannsynlig at noen av oss kan løse det på egen hånd.
Vi må ikke tro at vi kan alt, og kan hjelpe til med alt. Det krever ydmykhet på egen kapasitet, og det krever at man innser sine begrensninger. Vi må være tydelige på hva det er vi kan gjøre og ikke gjøre, da blir det lettere for andre å gjøre sin del av jobben. Vi må kunne spille på lag med hverandre.
Et problem er at medisinske avdelinger ved sykehus har vært motvillige til å ta imot avhengighetspasienter. Dette fordi situasjonen er sånn at tar de først i mot pasienten, så sitter de med ansvaret, og blir ikke kvitt dem selv om de ikke kan gi dem all hjelpen de trenger.
Hvis de visste at de kunne ta dem inn, bruke 4-5 dager på å stabilisere dem for så å sende dem videre til oss for avgiftning og behandling, så ville det helt klart også vært lavere terskel for å engasjere seg. Det ville jo også være til pasientenes beste.

Hvis vi tar inn pasienter med tunge psykiske lidelser på Trasoppklinikken i dag, så er de vårt ansvar. Men dersom vi fikk disse pasientene hit når de var stabilisert ved et spesialtilpasset avrusningsopplegg, og samtidig visste at dersom vedkommende skulle bli dårligere under oppholdet og ikke kunne gjennomføre behandlingen, kunne man overføre pasienten til psykisk helsevern. Da kunne vi samarbeidet mye mer aktivt, og pasienten ville fått et bedre behandlingstilbud. Men nå er situasjonen sånn, at om vi først tar pasienten inn, så sitter vi med ansvaret, uansett om vi kan gi pasienten den hjelpen han/hun trenger eller ikke. Faller de helt ut av behandlingen hos oss, søkes de tilbake til DPS. Og kommer de inn i dét systemet, får ikke vi vite noe mer om hvordan det går med dem.

Hvordan kan man fra hjelpeapparatets side ivareta hensynet til, og samarbeidet med, de pårørende?

Trasoppklinikken er en av de få institusjonene som tilbyr hjelp til pårørende. En ting er å bli en god pårørende, en annen ting er at mange sliter seg helt ut som pårørende. Vi gir omfattende familiebehandling. Det er noe man absolutt bør fokusere mer på. Det er ikke bare den avhengige som rammes av problemet, det gjør gjerne de som lever sammen med vedkommende også, og de trenger også hjelp. Men for dette kreves det en helt egen spesialkompetanse. For det å hjelpe familien er noe helt annet enn det å hjelpe den avhengige - som ofte blir oppfattet som problembæreren.

Har du noen synspunkter til slutt?

Avhengighetsbehandling må få anerkjennelse som et selvstendig fagfelt. Problemstillingene her er så sammensatte at vi må ha kompetanse på mange områder. Vi kan ikke ha kompetanse på alt, vi kan ikke behandle alt, men vi må kunne se helheten. Problemet er at vi til nå har vært for avgrenset. Nå må vi jobbe med å integrere de ulike behandlingsavdelingene til et helhetlig fagfelt som omfatter avhengighetsbehandling, behandling for fysiske og psykiske lidelser og bearbeiding av sosiale problemer.