Legemiddelassistert rehabilitering – LAR

Publisert 2017-06-20

LAR ble iverksatt som et nasjonalt behandlingsområde i 1998, og var ment å være et tilbud for ca. 800 av de tyngste opioidbrukerne. Antallet personer innrullert i LAR er pr. 2017 ca. 8000, dvs. ti ganger så mange.

mann.jpgFilosofien er at for å kunne bli tilgjengelig til psykososial behandling må pasienten kunne holde abstinensene i sjakk. Dette kan oppnås med medikamenter som f.eks. metadon og buprenorfin, som må inntas en gang i døgnet, sju dager i uken. Men medikamentell behandling er ikke tilstrekkelig, og oppfølging i form av bolig, skolegang/arbeid og rusgiftfritt nettverk var en del av LAR-opplegget. Dette har sviktet i mange kommuner, som ikke har avsatt nødvendige ressurser til oppfølging av denne gruppen.

En forutsetning var også i starten at ingen tilleggsbruk av andre rusgifter skulle forekomme. Vi vet nå imidlertid at en del LAR-pasienter har et visst forbruk av stoffer som cannabis, benzodiazepiner og sentralstimulerende stoffer, i tillegg til alkohol. De opprettholder på denne måten sitt avhengighetsmønster, sin tilknytning til narkotikamiljøet og gjør rehabilitering mindre sannsynlig. Det er derfor nødvendig, gjennom urinprøver og på annen måte å føre kontroll også med denne tilleggsbruken, for å kunne si noe om hvor vellykket LAR-behandlngen av den enkelte pasient er.

På den andre siden vet vi at mange LAR-pasienter etter mange år med metadon eller buprenorfin begynner å bli medikamenttrøtte, og ønsker å gå ut av LAR. Mange behandlere har frarådet dette, fordi overdosefaren etter utskrivning fra LAR er ansett for å være mye høyere. FMR mener at LAR-pasienter som ellers klarer seg bra, bør få en mulighet til nedtrapping og til å gå ut av LAR dersom de ønsker det, og at det bør legges til rette for at dette kan skje poliklinisk eller i institusjon.

Noen innenfor rusgiftfeltet har også ønsket å ta i bruk forskrevet heroin som erstatningspreparat for illegal heroin. Deres begrunnelse for dette har vært at det er noen pasienter som mislykkes innenfor det LAR-programmet vi har, enten fordi de har psykiske problemer eller på andre måter ikke finner seg til rette med den medisineringen de blir tilbudt. Ønske hos en del pasienter om å få den raske rusopplevelsen som en heroininjeksjon kan gi er også en del av bakgrunnen for at noen velmenende personer innenfor feltet går inn for dette.

Men:

  • Heroin er et korttidsvirkende preparat – tre-fire injeksjoner pr. døgn er nødvendig for å holde abstinensene unna – mens LAR-preparatene vanligvis gis en gang daglig, eller til og med en gang annenhver dag. Innføring av nye preparater i LAR bør fortrinnsvis skje ved flere langtidsvirkende preparater som i større utstrekning muliggjør skole, jobb og fritidssysler.
  • Heroin er det eneste preparatet i substitusjonsbehandling som fortrinnsvis injiseres. Injeksjon er den mest risikable inntaksmåten.
  • I de landene som har prøvd, har det vist seg at man ikke når de hardest rammede gruppene, fordi de ikke kan greie å tilpasse seg et regime som er nødvendig ved heroinutdeling (bl. a. oppmøte 2–3 ganger daglig).
  • Det er ikke vist at heroin gir bedre resultater enn de LAR-preparater man allerede har på de fleste måleparametre. Dødeligheten er for eksempel ikke signifikant forskjellig. Det rapporteres om flere alvorlige hendelser som overdoser og epileptiske anfall blant deltakerne i heroinassistert behandling enn i vanlig LAR-behandling. Dette krever en tett og nitid overvåkning for å forhindre dødelige eller svært skadelige utfall. Det er selvfølgelig en noe større nedgang i bruk av gateheroin – fordi deltakerne får tilstrekkelig heroin i klinikken. Men til tross for dette fortsetter den illegale heroinbruken hos en del, og det rapporteres om en vedvarende tilleggsbruk. Frafallet i behandling er også betydelig, opptil 50 prosent i en studie.
  • Legemiddelassistert rehabilitering er ikke skikkelig utbygd i Norge – det vil være mer fornuftig å bygge ut denne, slik at R-en i LAR blir en realitet for deca. 8 000 LAR-pasientene – enn å satse på utbygging av et nytt heroinbasert forskrivningstilbud – som i enda større grad vil fokusere på medikamentet og vedlikeholde avhengigheten av både heroin og hjelpeapparat.
  • Både norske og utenlandske beregninger viser at kostnadene pr. pasient i heroinassistert behandling vil være langt høyere enn i LAR.

 

Men medikamentell behandling er ikke tilstrekkelig, og oppfølging i form av bolig, skolegang/arbeid og rusgiftfritt nettverk var en del av LAR-opplegget. Dette har sviktet i mange kommuner, som ikke har avsatt nødvendige ressurser til oppfølging av denne gruppen.

VIRKEMIDLER OG TILTAK:

a. Medikamentassistert, så vel som medikamentfri, institusjonsbasert og poliklinisk behandling skal ha en kommunal oppfølging i form av bolig-, sysselsettings-, utdannings- og nettverksorienterte tiltak.

b. Legemiddelassistert rehabilitering skal godkjennes av de regionale LAR-sentrene.

c. Primærleger skal ikke forskrive morfinerstatningsmidler til pasienter dersom det ikke skjer i samarbeid med et regionalt LAR-senter.

d. Heroin er lite egnet som substitusjonsmedikament p.g.a. kort virketid, og må derfor ikke tas inn i de norske LAR-programmene.