Medikamentassistert rehabilitering i Norge

Av Knut T. Reinås

Publisert 2001-04-17

I denne artikkelen gir forfatteren en oversikt over de viktigste trekkene ved utviklingen av medikamentassistert behandling i Norge fram til i dag, og ser på noen av problempunktene i forholdet mellom medikamentassistert og medikamentfri behandling. Reinås er magister i sosiologi og spesialrådgiver i Rusmiddeletaten, Oslo kommune.

Metadon er et syntetisk morfinerstatingsmiddel med relativt lang forbrenningstid (Halveringstid: 20-30 timer). Det virker gjennom de samme opioidreseptorene i hjernen som også heroin bruker. Ved en daglig dose metadon kan man hindre eller redusere effekten av heroin eller andre opioider, fordi reseptorene allerede er opptatt med metadon. Samtidig vil den jevne tilstedeværelsen av et opioid i kroppen hindre de abstinenssymptomer som vanligvis følger når virkningen av f.eks. heroin opphører, og opioidkonsentrasjonen i blodet går nedover.

Det har vært antatt at abstinenssymptomene og redselen for disse er en viktig drivkraft bak heroinavhengiges stadige jag etter mer heroin. Disse vil man kunne holde i sjakk med metadon. Teorien er at klienten dermed vil bli mer stabil og tilgjengelig for andre typer hjelpeinnsatser som på sikt kan bedre livssituasjonen og i siste instans gjøre en varig rehabilitering mulig.

Dersom metadon doseres riktig, vil klienten ikke oppfattes som ruset eller medikamentpåvirket. Stabilisering med metadon vil imidlertid ikke fjerne klientens trang til "kick" eller kjemisk rus, og bruk av andre rusgifter hos metadonklienter er derfor et problem. Amfetamin og cannabis kan fremdeles gi ruseffekt, og kombinert med alkohol og/eller flunitrazepam vil heroin fremdeles kunne gi en viss virkning. I alle seriøse metadonprogrammer har man derfor også ordninger med urinprøver eller annen kontroll som skal kunne påvise tilleggsbruk av f.eks. kokain, amfetamin, alkohol, cannabis eller benzodiazepiner, og sette inn sanksjoner i forhold til dette.

Forhistorien til medikamentassistert behandling i Norge

Metadon har internasjonalt sett i mange år vært kjent som et innslag i helsevesenets arbeid med å gi tilbud til opiatavhengige, etter at behandlingsmetoden ble introdusert i USA av Dole og Nyswander i 1965 (Dole, 1965).

Også i Norge ble dette medikamentet i noen grad tatt i bruk. Leger kunne forskrive metadon som kvoter til registrerte opiatavhengige, metadon ble i noen grad brukt til nedtrapping, og ved Statens Klinikk for Narkomane forsøkte man seg med et metadon vedlikeholdsprogram. Dette var ikke særlig vellykket. Fra begynnelsen av 1970-tallet fram til 1991 ble det sett på som medisinsk feilaktig å forskrive metadon, og medikamentet var i praksis ikke i bruk i behandling av stoffavhengige. I 1987 sendte det daværende Helsedirektoratet ut en forskrift som presiserte at metadon bare skulle skrives ut fra medisinsk institusjon, og bare var aktuelt i forbindelse med smertebehandling. Medikamentfrihet skulle være målet for behandling av stoffavhengige.

Internasjonalt sett ble det imidlertid gjort en rekke erfaringer med metadon i behandlingen av stoffavhengige, og både det økende antallet overdosedødsfall, og ikke minst HIV-epidemien, satte også fart i diskusjonen i Norge. Noen av tankene som ble lansert var at ved hjelp av metadon kunne man stabilisere heroinavhengige, slik at HIV-spredning via deling av sprøyter og smitteoverføring via prostituerte, HIV-positive heroinavhengige, kunne minskes. Man håpet samtidig at metadon-stabilisering kunne gjøre HIV-positive mer tilgjengelige for andre hjelpetiltak og medisinsk behandling, og på den måten bidra til hevet livskvalitet og forlenget overlevelse.

HIV-met-prosjektet

I 1991 ble det i Oslo igangsatt et fireårig forsøk med metadonforskrivning til 50 heroinavhengige med immunsvikt, dvs. pasienter som var sterkt angrepet av sin HIV-infeksjon i tillegg til sin stoffavhengighet. Prosjektet kunne ved oppsummeringen i 1995 vise til en betydelig bedre overlevelse hos deltakerne enn hos tilsvarende klienter som ikke deltok i prosjektet. Det var i denne perioden heller ingen overdosedødsfall i gruppen (Welle-Strand, 1995).

Metadon til "vanlige" stoffavhengige

En nasjonal ekspertgruppe ga i 1991 følgende anbefaling, som senere ble grunnlaget for utformingen av det norske forsøksprosjektet med metadon:

"I denne anbefaling ligger ikke at vi ønsker å åpne for metadonbehandling slik den praktiseres enkelte andre steder, men vi ønsker et forsøksopplegg som kan hjelpe oss å finne ut mer om effekten av metadonbehandling. Det er ønskelig å finne ut om eventuelle positive virkninger av et metadonbehandlingsprogram kan tilskrives bruken av stoffet metadon, og om andre forhold knyttet til behandlingsprogrammet er virksomme. En bør evaluere om metadonbehandlingsprogrammer vil fungere i vårt norske miljø. Kan vi for eksempel oppnå klare effekter med hensyn til dødelighet, sykelighet og stabilitet slik man har sett andre steder? (NAVF 1991)

Stortingets sosialkomite uttalte i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for 1993 følgende:

"Komiteen vil ikke gå imot at det settes i gang et forsøksprosjekt med metadon, men forutsetter at dette er i et svært begrenset omfang under sterk faglig veiledning og kontroll.

Komiteen vil understreke at i den grad metadon blir brukt i behandlingen av narkomane må dette ikke erstatte utbygging av behandlingstilbud. Det påligger derfor myndighetene et stort avnsvar slik at metadonbehandling ikke skal bli oppfattet som en aksept av rusmisbruk, men som en av flere metoder i en aktiv behandling der målet på sikt er å gjøre personen rusfri. Komiteen vil be departementet evaluere prosjektet etter en viss tid." (Stortingets sosialkomité)

Metadon-prosjektet i Oslo - MIO

Sosialdepartementet ba i 1992 Oslo kommune om å iverksette et prøveprosjekt med metadon overfor en gruppe langtkomne, opiatavhengige uten immunsvikt, men med mange medikamentfrie behandlingsopphold bak seg. Prosjektet var begrenset til 50 klienter.

Målet med prosjektet var:

  • Metadonfrihet og ruskontroll på sikt
  • Reduksjon av kriminalitet og prostitusjon
  • Bedret sosial fungering, bedret fysisk og psykisk helse og opplevd livskvalitet
  • Rehabilitering og yrkesmessig attføring (Oslo kommune, 1992)

MIO-prosjektet tok inn de første klientene høsten 1994. De foreløpige resultatene overbeviste myndighetene om at prosjektet burde videreføres som et fast tiltak, utvides til å gjelde hele landet og bli et tilbud til et større antall stoffbrukere (St.meld.16 1996-97).

Evalueringen av metadonprosjektet viste bl.a. en redusert dødelighet blant deltakerne i prosjektet, sammenlignet med søkerne, dvs. personer med omtrent samme bakgrunn som deltakerne, men som ikke ble tatt inn. 2 av pasientene i prosjektet døde som følge av kroniske sykdommer, mens 2 døde en tid etter at de ble ekskludert fra prosjektet (Ervik 1997). Det første punktet i målsettingen var det ikke mulig å evaluere i forhold til den korte tiden som hadde gått. For de andre punktene viste evalueringen en bedring, men påviste også mange hindringer og vanskeligheter i det fortsatte rehabiliteringsarbeidet. Også i MIO, hadde en tredjedel av urinprøvene spor av opioider, omtrent like mange hadde spor av benzodiazepiner, mens 22 prosent hadde begge deler. Problemene med tilleggsbruk i prosjektet har først og fremst vært knyttet til opiodier, ved siden av benzodiazepiner. Ikke sjelden begynner en tilbakefallsperiode med at klienten drikker alkohol. Dette fører lett til en velkjent kombinasjon av alkohol og flunitrazepam (Rohypnol). Under Rohypnolpåvirkning gir heroin en viss effekt, og blandingspåvirkningen er velkjent. Resultatet er en tendens til fornyet tilleggsbruk. En eller to positive prøver i måneden førte ikke til utskrivning, men til samtale.

Mer enn halvparten av prosjektgruppen oppga ved inntak at deres hovedinntektskilde var stoffsalg. Annen kriminalitet og prostitusjon var også svært vanlig. Denne aktiviteten var kraftig redusert for de som fortsatt var i behandling. For de som ble utskrevet eller utvist var situasjonen raskt som før. Personer med antisosial personlighetsforstyrrelse hadde like god tilpasning og utvikling som andre. Dette kan tyde på at tiltaket kan være spesielt nyttig for slike pasienter. Forfatterne konkluderer med at metadonassistert rehabilitering kan gjøre det mulig for mellom 1/3 og 2/3 av den sterkt belastede målgruppen å mestre sin situasjon bedre (Blix, Bruvik, Waal 1999).

Dersom vi skal oppsummere dette, kan vi kanskje slå fast at en bedring for mellom 1/3 til 2/3 er bra, men langt fra de hurra-beskrivelser som enkelte journalister og politikere har stilt i utsikt. Og forutsetningen er altså et relativt omfattende kontrollregime og oppfølging ut over det som er vanlig for klienter i stoffri behandling.

Nasjonalt program for medikament-assistert behandling

På bakgrunn av Stortingets behandling av Stortingsmelding nr. 16 (1996-97) Narkotikapolitikken, er det blitt opprettet tre regionale metadonprogrammer i Norge, i Oslo, Bergen og Trondheim, pluss at det også eksisterer et felles metadontilbud for Vestfold, Telemark og Buskerud-regionen. Oslo-senteret, MARIO, (Metadonassistert rehabilitering i Oslo), skal også fungere som et nasjonalt kompetansesenter for medikamentassistert behandling.

Til MARIO skal det også knyttes en universitetsenhet for forskning og dokumentasjon.

Ved diskusjonen før vedtaket om opprettelsen av MIO-prosjektet i 1992 het det at målet for rehabiliteringsarbeidet på lang sikt var rusgiftfrihet. I de midlertidige retningslinjene for metadonassistert rehabilitering som ble utstedt av departementet i 1998, heter det at dette fortsatt er ett av målene (SHD 1998). Dette er heller ikke blitt endret i de nye retningslinjene som ble vedtatt i år 2000 (SHD 2000).

Erfaringer fra Nederland og Danmark

Omkring 60-70 prosent av alle registrerte heroinavhengige i Nederland mottar metadon.

Sånn sett skulle en tro at situasjonen her var under bedre kontroll enn den er i Norge. Men situasjonen er likevel ikke bekymringsfri. I en hvitbok, utgitt for noen år siden, skriver myndighetene:

"Tross det faktum at situasjonen når det gjelder folkehelse internasjonalt sett ikke er ugunstig, utgjør bruken av narkotika og alt som knytter seg til den et akutt, stort sosialt og administrativt problem i Nederland, som over alt ellers. I håndteringen av dette problemet framstår det tre komplikasjoner: problemet med offentlig uorden og bråk, involveringen av organisert kriminalitet i narkotikaomsetningen, og kritikk fra utlandet når det gjelder innbilte og reelle eksterne effekter.

For det første, en liten andel av de som er avhengige av harde stoffer forårsaker en betraktelig sjenanse for sine medborgere. De begår et stort antall vinningslovbrudd for å få tak i penger til å kjøpe narkotika. I motsetning til hva en skulle forvente, har det faktum at metadon er lett tilgjengelig som substitutt, knapt forbedret situasjonen i det hele tatt. Anslagsvis tjue prosent av de stoffavhengige har en ekstremt ukonvensjonell livsstil, hvor gateliv, multistoffbruk og kriminalitet utgjør gjensidig forsterkende elementer. Salg av narkotika, narkotikarelatert kriminalitet, og visse former for antisosial atferd hos stoffavhengige, som å kaste fra seg brukte sprøytespisser på offentlige steder, innebærer at toleranseterskelen for innbyggerne i sosialt belastede nabolag, i særdeleshet i de store byene, hele tiden blir overtrådt." (Ministeriet for sport og helse, 1995)

I en relativt nyutgitt bok som ser på ulikheter og likheter i narkotikasituasjonen i ulike europeiske land, skriver Helge Waal at:

"Stipulert årlig dødelighet blant klienter i metadonprogrammer i Amsterdam er 1.3-1,8, mens dødeligheten blant alle registrerte stoffbrukere er 1,8-2,0. Dødeligheten i metadonprogrammene i Amsterdam er høyere enn hva man skulle forvente i godt fungerende metadonprogrammer" (Waal 1998).

I Danmark har man hatt en rekke overdosedødsfall som skyldes metadon, delvis blant klienter som er inne i metadonbehandling. I alt får ca. 3000 personer metadon i Danmark. Hver femte klient i metadonbehandling på en institusjon i København har vist seg å ha kokain i urinprøven. Folk som går i metadonbehandling og som samtidig bruker kokain, får et sterkere stoffbehov enn det de hadde da de gikk på heroin, sier Mogens Sørensen, sjef ved Politiets Narkotikainformasjon i København. Kokain kan raskt uthule alle gode intensjoner med metadonlovgivningen, dels på grunn av tilleggsbruken, dels fordi kriminaliteten stiger kraftig på grunn av stoffhungeren, sier han (Sørensen 1997)

I Danmark er metadon langt mer utbredt enn i Norge, og kontrollen har tidvis vært langt mindre utviklet enn i våre metadontiltak. Erfaringene fra Nederland og Danmark, som ikke har lagt seg på samme strenge kontrollregime som Norge når det gjelder tilleggsbruk, har vist at lavterskel metadon, eller metadondistribusjon med lav kontroll ikke bare har positive sider.

Utfordringen for det medikamentfrie tiltaksapparatet

Tradisjonelt har vi i Norge satset på medikamentfri behandling og en rusgiftfri målsetting for alle behandlingstiltak for stoffavhengige. Vi har sannsynligvis noe av det best utbygde og mest differensierte behandlings- og rehabiliteringstilbudet i hele den vestlige verden. Men de evalueringsinnsatser som har vært gjort, viser også at ikke all medikamentfri behandling gir like gode resultater. Drop-out-problematikken er et gjennomgående fenomen i de fleste former for medikamentfri behandling. Svært mange langtkomne stoffbrukere har derfor mange avbrutte behandlingsopphold bak seg, og det er rimelig at hele apparatet nå går i seg selv og ser på hva som kan gjøres for å øke gjennomføringsandelen i de rusgiftfrie behandlingsprogrammene, samtidig som hele tiltaksapparatet, inklusive førstelinjetjenesten må se på hvordan kontinuiteten og kjedefunksjonen mellom de ulike hjelpetiltakene kan bli bedre.

Etter at metadonassistert behandling ble lansert i Norge, og spesielt etter at den ble vedtatt utbygd til et landsomfattende tilbud, har det hele tida vært en uttalt målsetting at medikamentassistert behandling skal være en integrert del av, og et supplement til et tilbud, som i hovedsak skal være medikamentfritt. Det ligger imidlertid mange utfordringer i dette. Dette er ikke stedet til å gå grundig inn på dette, men noen områder kan nevnes.

  • Førstelinjetjenesten er ikke utbygd for, eller har kompetanse og ressurser til å gjøre den delen av jobben overfor stoffbrukere i behandling som den etter sosialtjenesteloven skal gjøre, nemlig å inneha et oppfølgings- og koordineringsansvar i forhold til hver enkelt klient, før, under og etter behandling. Når nå metadonprogrammene i Norge krever en stor grad av personalmessig og økonomisk oppfølging i forhold til hver enkelt metadonklient, er det fare for at også de disponible ressursene i førstelinjen går til dette, og at klienter som trenger oppfølging i sine medikamentfrie behandlingstilbud, vil komme i andre rekke. Erfaringer viser at dette faktisk allerede er et problem i en del kommuner og bydeler. I en evalueringsrapport foretatt av Borgestadklinikken, framkommer det at over halvparten av ansatte i sosialtjenesten i Vestfold, Telemark og Buskerud bekrefter erfaringer med at ressurser som anvendes overfor MAR-pasienter i noen eller stor grad går ut over hjelpetilbudet til andre rusgiftavhengige i kommunen (Flaaterud 2000). Den store ambisjonen i norske metadonprogrammer om en stor grad av psykososial oppfølging kan paradoksalt nok bli en ulempe i forhold til oppfølgingsbehovene hos klienter i medikamentfrie behandlingstilbud. Dette kan bli enda mer uttalt dersom også Subutex-klientene, som i Oslo, uten noen annen sentral oppfølging enn Subutex, skal være helt avhengige av å konkurrere vellykket om sosialtjenestens knappe oppfølgingsressurser.
  • Pr. 31. desember 2000 var det 1073 klienter i medikamentassistert rehabilitering på landsbasis. Tar en med dem som er skrevet ut og alle som står på venteliste, vil det totale tallet som er aktuelle for slik behandling nærme seg 2000 personer. Målet har vært at alle søkere som fyller kriteriene skal tas inn. Allerede i dagens situasjon er medikamentassistert behandling et av de største enkeltstående behandlingstiltak. Men muligheten for videre ekspansjon begrenses først og fremst av politiske myndigheters vilje til fortsatt å prioritere medikamentfri behandling, og holde medikamentassistert behandling innenfor kontrollerte rammer. Foreløpig kan det synes som om denne viljen er tilstede, men man skal ikke langt avgårde for å se at det medikamentfrie behandlingstilbudet er blitt kraftig nedbygd for eksempel i Danmark, i takt med økningen i metadonforskrivning.

SKRANTENDE BEVILGNINGER

Under et besøk som undertegnede gjorde på det medikamentfrie terapeutiske samfunnet, Emiliehoeve i Holland for et par år siden, fortalte ledelsen at de gjenværende medikamentfrie behandlingstilbudene der ble utsatt for et sterkt press i retning av å korte ned på behandlingstiden, bl.a. gjennom en skrantende bevilgningspolitikk.

Men Emiliehoeve, som de seneste fem årene hadde gjennomgått store endringer, mente de hadde tilpasset seg en ny situasjon, men holdt fast på sin rusgiftfrie målsetting. Og ikke minst: de hadde opprettholdt sine bevilgninger fra myndighetene, etter egen vurdering fordi de hadde vært i stand til å dokumentere gode behandlingsresultater. Det blir kanskje den store utfordringen for den medikamentfrie behandlingssektoren i en situasjon hvor medikamentell behandling etter all sannsynlighet vil være et fast innslag i årene framover.

Utfordringen for de medikamentassisterte behandlingsprogrammene

Det er bare under kontrollerte betingelser og med god psykososial oppfølging metadon og eventuelt Subutex kan forventes å ha en positiv effekt. Faren er at pågangen for å få medikamenter fra klientene, og presset for å få til medikamentbaserte opplegg fra betalende instanser blir så stort, at det går ut over evnen til å følge opp og kontrollere.

Dersom antallet vokser fortere enn de økonomiske og personellmessige ressursene i programmene, noe som tydeligvis allerede er et problem, vil det uvegerlig gå ut over kvaliteten i programmene. I såfall vil ikke den medikamentassisterte behandlingen bli det positive tilskuddet til et differensiert behandlingsapparat det i beste fall kan bli. Dette er en utfordring til behandlingsprogrammene, men også til presse, politikere og betalende instanser.

Leder av Tyrilistiftelsen, Ulf Jansen, og fagsjef ved Borgestadklinikken, Frid Hansen, som begge var positive til etablering av metadonassistert behandling i Norge, har skrevet en kronikk i tidsskriftet "Rus og avhengighet" med tittelen "Metadonbehandling i Norge: Runaway train?". Tittelen sier mye om hvordan utviklingen nå oppfattes.

  • En nyansert fagdebatt mangler
  • Utgangspunktet hittil: Et mangfold av tilbud - hvor det medikamentassisterte skal være et supplement.
  • Om kort tid kan det medikamentfrie tilbudet bli et supplement til medikamentassistert behandling.
  • Sosialtjenesten prioriterer medikamentassistert behandling. Det er ikke mer tid, penger eller ressurser til de medikamentfrie klientene.
  • Det finnes ingen lettvinte løsninger
  • Veien inn i stoffavhengighet er langvarig - veien ut vil også være det
  • Det dreier seg ikke bare om å få kontroll over den fysiske og psykiske avhengigheten, men å lære seg å leve livet. (Hansen 2000)

Hva med de håpløse?

Men er det ikke noen som er håpløse? I gamle dager snakket man om "kurumulige". Nå kaller man dem "behandlingsresistente". Her kommer vi tilbake til et spørsmål om menneskesyn. Er det slik at ethvert menneske har en mulighet til å endre sitt liv, eller er stoffavhengighet en uhelbredelig sykdom som man må leve med resten av livet? Hele det medikamentfrie behandlingsapparatet har vært bygd opp rundt det første synet. Medikamentassistert behandling ligger som en mulighet i forlengelsen av sykdomsmodelltenkningen, særlig dersom man beveger seg i retning av lavterskel metadonutdeling. Da blir det snakk om å kontrollere og leve med en uhelbredelig tilstand. Det er mulig behandlingsoptimismen fra 70- og 80-åra var for blåøyd. Men det er også fare for at sykdomsmodelltenkningen blir for kynisk. Dersom vi, som Nederland, kjører flesteparten av de heroinavhengige over på metadon, i alle fall de tyngste, og en stor andel av dem likevel ikke slutter å begå kriminelle handlinger og ruse seg på stoffer i tillegg til metadon, hva gjør vi da? Nederland har nettopp besluttet å iverksette et tvangsbehandlingsprogram i tilknytning til fengselsvesenet, for et stort antall stoffavhengige, og for vesentlig lenger tid enn det en vanlig fengselsdom skulle tilsi. Det blir antydet at målgruppen er ca. 3000 "behandlingsresistente" innsatte. Begrunnelsene er relativt like de vi selv brukte for å dømme folk til tvangsarbeid for alkoholisme, og den argumentasjon som ble brukt for særtiltaket ungdomsfengsel i sin tid, nemlig at tiltaket ikke var straff, men behandling. Kommer vi dit hen, er kanskje sirkelen sluttet - også i Norge.

Referanser

  • Dole, V.P, Nyswander, M.E.: "A medical treatment for heroin addiction". JAMA 1965;193:646-50
  • Welle-Strand, G med flere: "Evalueringsrapport HIV-Met"" Oslo Fylkeskommunale Rusmiddelsekretariat, Oslo 1995.
  • NAVF: "Medikamenter i behandlingen av stoffavhengige. Forskrivning av vanedannende legemidler"" Rapport nr. 3 fra RMFs komite for medisinsk teknologivurdering.
  • Stortingets sosialkomite i merknadene til statsbudsjettet for 1993.
  • En arbeidsgruppe i Oslo kommune: "Metadon vedlikeholdsbehandling i Oslo kommune. Organisatoriske og faglige rammer" Oslo kommune, Oslo 1992.
  • Stortingsmelding nr. 16 (1996-97) Narkotikapolitikken
  • Ervik, Randi: "Evaluering av metadonprosjektet i Oslo. Del 2:Behandlingsforløp og status" SIFA rapport nr. 5/97, Oslo 1997.
  • Blix,O, Bruvik, S og Waal, H: "Metadonprosjektet i Oslo" Tidsskrift for Den Norske Lægreforening nr. 2, 1999; 119, 242-46
  • Sosial- og helsedepartementet: Rundskriv I-25/98 "Midlertidige retningslinjer for metadonassistert rehabilitering".
  • Rundskriv I-35/2000: "Retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere".
  • Ministeriet for sport og helse: "Drugs Policy in the Netherlands - Continuity and Change"" Rijswijk, Oktober 1995.
  • Waal, Helge: "Introduction" iWaal, Helge (edit.): "Patterns on the European drug scene - An exploration of differences" SIFA, Oslo 1998.
  • Sørensen, Mogens intervju i Narkotikameldinger nr. 3-1997.
  • Flaaterud, Stian: "resultater fra en brukerundersøkelse blant pasienter og samarbeidsinstanser knyttet til metadonassistert rehabilitering i Vestfold, Telemark og Buskerud", Borgestadklinikken 2000.
  • Hansen, Frid og Jansen, Ulf: "Metadonbehandling i Norge: Runaway train?" i Rus og avhengighet nr. 2-2000.