Foto: Colorbox

SAMSYKELIGHET

Det er høy komorbiditet mellom rusgiftproblemer og psykiske sykdommer. Og denne sammenhengen går begge veier. Psykisk sykdom øker sjansen for rusgiftproblemer, og rusgiftproblemer øker sjansen for psykiske lidelser. Og 15 prosent av befolkningen i Norge, Sverige, Danmark, Sveits og Storbritannia har tre eller flere psykiatriske diagnoser. Og én av de diagnosene er ofte en rusgiftavhengighet. Dette er en gruppe som er veldig syk og som har stort funksjonsfall. Og i alle land ligger den mellom 12 og 15 prosent, også i Norge. Og denne gruppen av pasienter byr ofte på veldig store utfordringer.

TO SENTRALE HYPOTESER

  • Selvmedisineringshypotesen
  • Komorbid sårbarhets-hypotesen

Vi har to sentrale hypoteser for å forklare denne samsykeligheten, det er selvmedisineringshypotesen og det er en komorbid sårbarhetshypotese. Den ene er en ren psykodynamisk hypotese. Den andre er en ren nevrobiologisk hypotese. Men det som er litt OK med det, er at de understøtter hverandre på en veldig faciliterende og fin måte.

SELVMEDISINERINGSHYPOTESEN

Khantzian utviklet i 1985 en psykodynamisk forståelsesmodell:

Pasienter med psykiske problemer bruker rusgifter for å dempe symptomer som er en følge av disse problemene. Han mente at disse pasientene ikke hadde internalisert evnen til å kunne ta vare på seg selv på grunn av utrygg tilknytning til omsorgspersonene. Selvmedisineringshypotesen, som ble utviklet av Khantzian, professor på Harward, tilsier at pasienter med psykiske lidelser bruker rusgifter for å dempe symptomer som er en følge av disse psykiske problemene. Før ble jo årsaken til at de brukte rusgifter ofte forklart med at de var moralsk fordervet, eller asosiale eller psykopater. Rusgiftproblemer under DSM II lå under avsnittet psykopati. Så det var en enorm landevinning da denne hypotesen kom og banet veien for en mye mer empatisk forståelse av avhengighetspasientenes situasjon. Khantzian mente også at mange av disse individene ikke hadde evne til å ta vare på seg selv. Johnsen jobbet selv, før han ble mer erfaren, med gruppeterapi for rusgiftpasienter på Incognito klinikk. Han refererer til de første gruppene, som ikke ble stramt styrt, som en hypoman barsituasjon. Alle som gikk fra de gruppene var i stor fare for å sprekke på grunn av utmalende prat om alkoholbruk i gruppen. Det er det vi kaller resonans, dyp emosjonell resonans. Og derfor kan vi ikke ha det fyllepratet i institusjonene. Det er utrolig destruktivt. Amygdala er så sensitiv – det er gjort forsøk hvor man sitter inne hos en terapeut og på veggen bak terapeuten kommer det opp veldig fine glass med alkohol, men de vises så kort at pasienten ikke registrerer det i prefrontal cortex, men amygdala registrerer det. Og så får de andre pasientene ikke se sånne bilder, men andre bilder som ikke er hint i forhold til alkohol. De som får denne alkoholeksponeringen i terapirommet, de sprekker alle sammen, men ikke de andre. Så sterk er amygdala – vi tror vi sitter på toppen av vår hjerne og styrer vår atferd fra prefrontal cortex, men vi mennesker rir på amygdala og bare innbiller oss at vi har kontroll, sier Jaak Panksepp. Det er en ganske interessant måte å se det på. Denne forskningen er viktig, for hvis en pasient da tror han kan gå i rusgiftmiljøer og eksponere seg for direkte rusgift-hint og mestre det, så tar han feil. Og å innarbeide unngåelsesstrategier er veldig viktig. Og hvis han da kommer til en institusjon med fylleprat, vinlotteri for personalet hver fredag, personale som står og smugrøyker, personale som ikke tenker over hva de sier og signaliserer, og rusing på huset, så kan ikke de pasientene som er innlagt der bli bra i det hele tatt. Og institusjonsoppholdet kan ende med å skade pasienten. Vi vet jo også at personale som har avhengighetsproblemer, selv ofte kan søke seg til slike institusjoner, uten å si noe om dette. Så hvem man ansetter i slike institusjoner er ekstremt viktig. Noen er naturtalenter og veldig dyktige med avhengighetspasientene, og andre har vikarierende årsaker til å være der.

EKSPONERINGSTERAPI?

Johnsen ble deretter spurt om han trodde på eksponeringsterapi, av den typer bl.a Fanny Duckert har gjort seg til talsperson for. Eksponeringsterapi brukes bl.a. ved behandling av svære tvangsforestillinger, hvor man ikke tør gjøre enkle dagligdagse ting, og dette gjøres da etter veldig nøye utredninger hvor pasientene er i institusjonen over tid, følges i institusjonen av psykiatrisk sykepleier, og man tar alle de emosjonelle etterreaksjonene, som kan bli veldig alvorlige. Og dette hjelper, for hvis du har drukket hver gang på en bar i 15 år, og du har vært inne på den baren 3000 ganger, to hundre ganger i året, så må du gå inn på den baren like mange ganger uten å ruse deg, for å bryte den betingingen i sentralnervesystemet. Så en eksponeringsterapi overfor tungt belastede alkoholpasienten er veldig optimistisk, for avhengigheten ligger jo veldig sterkt nedfelt i de nevronale nettverkene. Det er fare for at slik eksponeringsterapi kan føre til negative terapeutiske reaksjoner, sprekk. Men Johnsen erkjente rasjonalen bak det. Men han mente også at de som unngår, isolerer seg litt og ikke eksponerer seg for rusgiftmiljøer den første tiden, anvender en veldig smart metode. Det er en annen metode, hvor du heller ikke blir eksponert for rusgifter, men hvor du får tilknytning, og det er AA, for da begynner man med å si at man har denne svakheten, og det er veldig klare holdninger, man kaller det en sykdom, alle er i samme båt, det er tilknytning, og det er ekstremt klare holdninger som vi burde lære litt mer av.

SELVPSYKOLOGI

Kohut har utviklet en psykoanalytisk teori som legger vekt på en empatisk innlevelse i pasientens subjektive opplevelse, en psykoanalytisk teori som legger vekt på skiftende selvobjektoverføringer, og som hevder at Freuds strukturelle modell med id, ego og superego er underordnet teorien om selvobjekt- konfigurasjonene Det er ikke alltid så lett å bruke nevrobiologien når man snakker til pasientene, men Kohuts selvpsykologi er veldig lett å bruke for å nå pasientene og for å forstå dem. Kohut – det var han som egentlig var bakmannen bak Khantzian. Og Kohut dannet en psykoanalytisk teori hvor han la veldig mye vekt på empatien, og empati det er en stedfortredende, affektiv innlevelse i klientens eller pasientens indre, Og det er denne affektive innlevelsen, denne empatien som er det sentrale i terapi. Og han utviklet også en psykoanalytisk teori hvor han innførte begrepet selvobjekt. Og det er veldig viktig å skjønne dersom man skal være terapeut for pasienter. Kohut sa at dette med empati er den viktigste observasjonsmetoden, for derigjennom å erkjenne andres tanker, følelser og motiv, slik den andre selv opplever det. Og i den prosessen må du også bruke noe av ditt subjektive. Men det er å prøve å sette seg inn i hvordan den andre opplever det som er det sentrale. Og det som da er interessant er at man har oppdaget noe som heter speilnevroner.

SPEILNEVRONER

Det er noen nevroner som sitter i cortex. Og det var noen nevrobiologer som forsket, og så skulle de se på hvilke nevroner som fyrte hos en ape når den gjorde ulike motoriske aktiviteter, for eksempel å ta etter en bananbit. Og så gjorde apekatten det, og de fikk fine fyringer, og så litt hvordan de nevronale nettverkene arbeidet. Så tok forsøkslederen en bananbit, han fikk lyst på det han også, og puttet i munnen, og da fyrte de samme nevronene hos apekatten. Sjimpansen som satt og så på, tok ikke selv noen bit, men fikk akkurat den samme fyringen. Sjimpansen ga ikke uttrykk for noe, tok ikke etter noe, satt helt rolig. Og dette er en ordløs kommunikasjon, en speiling mellom apen og forsøkslederen. Så lot forsøkslederen som om han skulle ta en bananbit, som ikke var der, men da reagerte ikke sjimpansen. Men når han la en bananbit ned der og så tok den mens det samtidig ble avspilt lyden av en peanøtt som knekkes, da kom det en kjempereaksjon i hjernen hos apen. Og dette viser hvordan dyr imiterer mennesker. Og det ser man også på kattene og hundene våre. Og det er jo sånn vi mennesker også kommuniserer med hverandre. Man har vist ansikter til terapeuter, og de ansiktene har hatt forskjellige ansiktsuttrykk. Og så viser det seg at det noen terapeuter som aktiverer hjernen akkurat der man har veldig mange speilnevroner, og sender mange beskjeder rundt omrking i hjernen, og disse terapeutene kommer med de empatiske tolkningene. Men noen terapeuter får veldig lite aktivering, og det er de som er gode til å grensesette. Terapeuter er altså veldig forskjellige. Og det korrelerer til speilnevronresponsen. Johnsen sier han leser alt om speilnevroner som står i internasjonal presse, og dette bruker han også i timene med pasientene. For hvis han sitter med en pasient som ikke vil erkjenne at han er rastløs, hvis han sitter med en pasient som sier at han ikke er deprimert, men bare har så vondt i magen og så vondt i nakken, og er så sliten,, så gjør Johnsen ansiktet sitt kjempetrist til hver time. Og da vil speilnevronene til pasienten fange opp det og sende beskjeder rundt omkring i hjernen, og kanskje pasienten da etter hvert vil innse at han/hun er deprimert. Så det hjelper pasienten til å fange opp den følelsen. Helt bevisst terapeutisk teknikk. Og det er virksomt. Og veldig spennende. Empatien er ikke alle terapeuter forunt, de er veldig forskjellige, men da kan de brukes i forskjellige roller og til litt forskjellige pasienter. Og det er også veldig viktig å vite i et team, for det er slik at noen er bedre med visse typer pasienter, og noen er bedre med andre typer, og det er viktig at det er åpenhet for det og at teammedarbeiderne får lov til å være litt forskjellige, både fordi de har litt forskjellig kompetanse, men også fordi evnen til empati også er ulikt fordelt.

KOHUT - EMPATI

Empati ad modum Kohut er: Psykoanalysens viktigste observasjonsmetode for å forstå pasienten. Å erkjenne den andres følelser, tanker og motiv, slik den andre selv opplever det. Danner grunnlag for å gi pasienten en ny erfaring gjennom behandlingen.

HVA ER NARSISSISME?

Det er et individs kjærlighet og respekt for eget selv. Normal narsissime sikrer at man tar vare på seg selv og har en realistisk selvtillit. Økt narsissisme ses ved forfengelighet, ønske privilegier, overdreven følelse av å være bedre enn andre mennesker og grandiositet.

Dess mer narsissisme, dess mer raseri og skam utløses ved krenkelser.

Normal narsissisme, individets kjærlighet og respekt for eget selv, det var det Khantzian etterlyste hos avhengighetspasientene. Og narsissisme, ute av proposjoner, er der pasientene er forfengelige, der de ber om spesialrettigheter, og der de er mye bedre enn alle de andre pasientene som er innlagt på det tidspunktet. Og de må få helt spesielle medisiner. En pasient sier; «Jeg har levd et langt liv, jeg har oppnådd veldig mye, dette her var bare en uheldig episode etter en liten krangel med min ekskone, og du vet noen mennesker er jo dummere enn andre. Og når hun formulerte seg på den måten og begynte å rote borti dette, du må jo forstå at da mistet jeg kontrollen bitte lite grann, og nå har jeg gjenvunnet full kontroll, det er ikke noen problemer med meg nå videre, jeg kommer ikke til å drikke igjen, du kan trygt skrive meg ut». Hva er det man der ser? Det narsissistiske, omnipotente, grandiose selvet.

Og da er jo spørsmålet: Skal man punktere det der og da, eller skal man bare rulle med det narsissistiske selvet? For hvis man da sier til ham: «Du, vet du hva, det er helt utrolig hva jeg hører at du sier, jeg har snakket med din kone, hun er høyst oppegående, du sier at det er hun som er dum, det er vel du som er dum, og du kaller det en liten bagatell det som har hendt, du var jo i ferd med å kjøre ut i Sandvikselva, du ble jo stoppet av et kjerr, kaller du det en bagatell? Nei, vet du hva, her blir det tvungent psykisk helsevern, og det i mange uker».

Det eneste man gjør da er å punktere det grandiose selvet, og da detter han rett ned i en voldsom skam og et raseri. Og den skamfølelsen og det raseriet kommer til å utagere på personalet og det kommer til å ende med, hvis han rømmer, enten at han tar suicid, eller at han ruser seg. Så man må som behandler bare tåle dette narsissistiske grandiose.

Og hva kan man da si? «Det er så hyggelig å komme inn til en pasient som er så velstelt to dager etter innleggelsen, det syns jeg er veldig flott, og du går foran som et veldig godt eksempel. Jeg har hatt veldig mye å gjøre i dag, og din situasjon er veldig kompleks. Og du har jo hatt depresjoner og rusgiftproblemer, det er kjempekomplekst. Og akkurat nå, når jeg ikke har hilst på deg før, så syns jeg det er kjempevanskelig å avgjøre dette, dette må jeg drøfte litt med overlegen her på posten og andre behandlere, og det får vi ikke gjort før på mandag, og i mellomtiden syns jeg det er bare hyggelig å ha det terapeutiske ansvaret for deg».

Forskjellen på virkningen av de to tilnærmingsmåtene er stor. Veldig mange terapeuter ville blitt frustrerte og irriterte og punktert ham. Men skam og raseri er noen av de verste følelsene å håndtere som menneske, og vil øyeblikkelig føre til sprekk. I samsvar med Kohuts teorier kan man i stedet vise en form for empati. Man kan si at man forstår at det må være vanskelig for ham å være innlagt her. Selv om pasienten skjønner at han blir satt sjakk matt, vil måten man sier det på og den kontakten man får med pasienten gjøre at han godtar avgjørelsen, fordi han får lov til å være grandios, og pasienten knytter seg til behandleren. Og dette er noe av det viktigste. Kohut sier, når man jobber med pasienter med rusgiftproblemer: Hvis de kommer til deg, ser på deg, opphøyer deg som en Buddha, omtaler deg med glødende entusiasme, så må du ikke finne på å punktere de følelsene, du må heller ikke punktere pasientens selvfølelse for tidlig og konfrontere, for da utløser du skam og sprekk og kanskje suicidale tendenser. Terapeutene skal heller ikke gjøre seg selv små i pasientens øyne. Det er skrekkelig farlig for de pasientene og gjør dem veldig dårlige. De trenger et idealisert objekt, for det har de aldri hatt i barndommen, og de tar behandleren som en protese. Behandleren blir noe de bruker der og da for å føle seg hele. Dette er viktig. Hvis man utløser det narsissistiske raseriet, så er jo det et raseri som sitter dypt inne i selvet, og som er et raseri som er koblet til hat, og de skal få rett, og urett skal gjøres rett. Hvis en sånn pasient kommer inn på en rusgiftinstitusjon og ruser seg der, og så blir kastet ut fordi han bryter regelverket, og han er narsissistisk krenket, så tar han de beste stjerneadvokatene på Aker Brygge og kjører behandleren rett i grøfta, hvis han har penger. Det er narsissistisk raseri.

NARSISSISTISK RASERI

Kohut beskrev narsissistisk raseri som et behov for hevn, for rette opp uretten og smerten. Det narsissistiske raseri er dypt forankret og er uforsonlig og langvarig. Pasienten har en så stor selvobjektsvikt at han ønsker full kontroll over terapeuten eller gruppa. Det å miste et sømløst selvobjekt kan sammenlignes med å miste funksjonen i en kroppsdel og kan føre til en emosjonell katastrofereaksjon. Narsissistisk raseri kan utløses på den idealiserte pol og den grandiose pol.

Det narsissistiske raseri er også en av grunnene til at det er kjempeviktig at utskrivelse av pasienter fra rusgiftinstitusjoner gjøres på en forsvarlig måte, for ellers er det i Dagsrevyen, Dagbladet og VG før man vet ordet av det. Og da pinpointes den som de mener gjorde uretten. Klagesaker mot psykiatriske institusjoner øker eksponensielt. Og den de vil ha tak i er den som har gjort krenkelsen, de vil ha navnet på den ansatte som har gjort krenkelsen. Narsissistisk raseri, det så vi på Utøya også. Så det er ikke noe å kimse av, og det er jo det Kohut så veldig veldig godt har beskrevet i sin teori. Han mener da selvet er en indre del av et menneske som består av en representasjon av både kropp og sjel. Og det er et senter for initiativ. Og så kommer han til dette med selvobjekt: Et selvobjekt er et individs opplevelse av den funksjonen et annet menneske har for dem. Og denne opplevelsen dras så inn i personen selv og blir en sømløs del av personens selv. Og denne selvobjektserfaringen, dette selvobjektet som består av den funksjonen du har for individet, den ligger som en del av selvet, Og hvis du ikke inntar den posisjonen og fyller den funksjonen, så mister personen en del av sitt selv og fragmenterer og får svær angst. Du som er terapeut, eller du som lever i en relasjon, hvor du er et selvobjekt for en annen, er et gissel. For du må fylle den funksjonen som det individet trenger. Og av og til føler man seg som gisler i terapien med pasienter som har rusgiftproblemer, fordi de bruker behandleren på en veldig spesiell måte. Man føler ikke at man kan si noe, for da krenker man dem så veldig. Så sier Kohut at når vi er modne mennesker, så danner vi slike selvobjektsoverføringer og kontakter med andre mennesker, og så bruker vi den funksjonen andre mennesker har, og så går den inn i vårt selv, og så bygger den god struktur der inne. Og til gjengjeld bruker andre mennesker oss litt, men dette bare fører til at vårt selv blir et matrix av et veldig solid og godt selv.

RUSGIFTER KAN OGSÅ VÆRE SELVOBJEKTER

Men så er det noen mennesker som ikke blir speilet som barn, ikke har foreldre som er i en idealiserende relasjon med dem, eller de finner ingen tvilling som de føler seg tilknyttet, og da skjer ikke denne omdannende internaliseringen hvor disse selvobjektene kommer inn i selvet, og selvet blir grunt og fullt av svikt, og vedkommende føler seg lite vital, hjelpesløs og kan da fendre det med å være grandios. Grandiositet, ekstrem narsissisme, det er på en måte døren inn til noe som er veldig skjørt, og så sier Kohut, og her kommer det viktige: Rusgifter er selvobjekter. Rusgifter kan være som sement, som betong som plaster inn i disse defektene i selvet, og i motsetning til samspill med andre mennesker så leverer rusgiftene på millisekunder. Og du blir både speilet og roet ned. Men det som skjer når du velger rusgifter, er at det ikke blir noen omdannende internalisering, du får ikke noen økt selvstruktur, det bygges ikke en ny struktur inne i selvet. Hele selvet ditt morkner. Og han sier at alle pasienter som har vært rusgiftavhengige, har et sånt dårlig selv, med et dårlig matrix av selvobjekter, så selvet er veldig skjørt og kan lett fragmentere. Og alle pasienter som kommer inn til avgiftning og som de tre første månedene av behandlingen har slike skjøre selv, de har et stort behov for arkaiske selvobjekt. Og det arkaiske selvobjektet som ligger snublende nær, men som ikke fører til noen reparasjon, det er rusgifter. De kan bruke terapeuten, men de opphøyer terapeuten til noe mer enn han er, opphøyer institusjonen til noe mer enn den er, de opphøyer lederne i den gruppen de går i til noe mer enn de er, og den idealiseringen må de få lov til å holde på. De vil også ha en terapeut som ser dem, som smiler til dem, og som ikke sier ubehagelige ting, og den speilingen og den empatiske kontakten som man som terapeut har med pasienten, bidrar til å holde ham i behandlingen.

RUSGIFTENE SOM PROTESE

Narsissistene blir lite vitale og de mangler pågangsmot. Det er ingen ting som kan gjøre deg mer vital enn rusgifter, en antisosial handling, en kriminell handling, da er du kjempevital. Da får du belønning i løpet av millisekunder, enten gjennom makt, goder, eller ved påvirkning av belønningssystemet. Det som også kan skje er at denne strukturen som ikke er god, er at de bruker kriminalitet, atferdsforstyrrelser og rusgifter som en protese for å føle seg hele og vitale. Det er en vanskelig situasjon. Av og til så kan det være mindre skader, og det de er på jakt etter da er en partner eller en jobb som kan vitalisere dem, den perfekte partner eller den perfekte jobb som det aldri er noen feil med. Og så går de på endeløs jakt etter noe sånt som det og blir skuffet hver eneste gang. Og den skuffelsen og det raseriet ender jo med at de ruser seg. Dette kan også være knyttet til seksuell utagering, så en del har seksuelle forstyrrelser, fordi jaget etter selvobjekter også utvider seg som en seksuell aktivitet. De kan også knytte seg veldig sterkt til ledere og spesielle politiske og religiøse eller filosofiske idealer og nærmest bli hjernevasket. Og hvis ikke dette selvet blir dannet, og de blir krenket, så er det angst, skam og raseri som kommer fram, og det døyves av rusgifter.

Hva er et selv?

  • En psykisk struktur som består av et individs subjektive fornemmelse av seg selv.
  • En representasjon av sjel og kropp.
  • Et senter for initiativ i forhold til den ytre verden.
  • Kohut la vekt på at selvet hang sammen over tid.
  • Selvet har sammenheng med subjektive mentale erfaringer. Selvet er også en abstrakt indre psykisk struktur.

Hva er et selvobjekt?

  • Det er et individs opplevelse av en annen persons funksjon, som en sømløs del av selvet som er nødvendig for å dekke selvets behov.
  • En selvobjekterfaring er gjerne ubevisst og kan gjøres bevisst.
  • Selvobjekt kan være arkaiske og modne.
  • Vanlige selvobjektbehov er behov for beundring, behovet for å bli idealisert og behovet for en tvilling.

Hva er omdannende internalisering?

  • Selvets indre struktur dannes gjennom internalisering av selvobjektfunksjoner.
  • Selvobjektfunksjonen dannes i samspill med omsorgspersonene.
  • En omdannende internalisering utvikler seg gjennom ikke-traumatiske samspill med omsorgspersonen - akkurat passe selvobjektsvikt.
  • Internalisering av omsorgspersonens funksjon for selvet vil bidra til bedre affektregulering.

Det bipolare selvet - Kohut

  • De to delene av et individs kjerne i selvet.
  • Det består av det grandiose selv og det idealiserte selv.
  • Det grandiose selvet kan aktiveres i terapi som en speilende selvobjektoverføring.
  • Det idealiserende selvet kan aktiveres i terapi som en idealiserende selvobjektoverføring.

Patologisk utvikling i det grandiose selvet

  • Oppstår når omsorgspersonene ikke klarer å møte barnets behov for glede og bekreftelse.
  • Den indre selvobjektenheten eller selvets matrix preges av mangel på oppmerksomhet.
  • Det grandiose selvet blir fortrengt og/eller benektet.
  • Det fører til en narsissistisk karakterstruktur.
  • Fører til mangel på vitalitet og pågangsmot.
  • Arroganse og krav om spesialbehandling veksler med depressive følelser.
  • Dette kan føre til utvikling av ulike former for avhengighet, atferdsforstyrrelser og kriminalitet.
  • Man bruker rusgifter og upassende atferd som psykologiske proteser i en defekt struktur.
  • Dette kan vitalisere selvet og hindre fragmentering med angst som følge.

Patologisk utvikling av det idealiserte selvet

  • En mer avgrenset defekt i det idealiserte selvobjekt er en manglende mening og tilfredsstillelse i å leve opp til sine mål og idealer.
  • Slike individer er på en endeløs jakt etter den perfekte partner, jobb, organisasjon som de kan knytte seg til.
  • Det ender alltid med at denne personen/organisasjonen også har defekter.
  • Denne endeløse jakten kan også være knyttet til seksuelle relasjoner.
  • Skuffelsen over at ingen er den perfekte partner/organisasjon kan føre til at de regredierer til å ha behov for arkaiske selvobjekt.
  • Det er også denne delen av selvet som kan knytte seg til ulike grupper som har spesielle religiøse, politiske og filosofiske idealer.
  • Hvis det ikke blir dannet en optimal selv - objekt matrix vil det utvikles en defekt i selvet og i gruppeselvet.
  • Det kan gi opphav til fragmenteringsangst.
  • Hvis individet blottlegger sin defekt – kan det utløse en følelse at man har gjort noe galt /skjult sin svakhet– dette kan utløse intens skam.
  • Hvis individet ikke får dekket sine selvobjektbehov kan det føre til narsissistisk raseri. Angst, skam og raseri kan døyves av rusgifter.

Hva er arkaiske selvobjekt?

  • Arkaiske behov for selvobjekt skal brukes for å bygge opp en psykisk struktur.
  • Modne behov for selvobjekt er en gjensidig regulering som pågår mellom to individer.
  • Rusgiftavhengige har tidlig i rehabiliteringsprosessen behov for arkaiske selvobjekt.
  • De vil derfor stå i fare for bruk av rusgifter. De trenger en idealisert/speilende selvobjektoverføring til institusjonen, terapeuten eller gruppen.

Kohut og rusgiftproblemer

  • Problemer med å opprettholde en stabil selvtillit.
  • Tynnskinnede personer som lett får emosjonelle skrubbsår eller pansrer seg med arroganse.
  • Selvobjektoverføringer – type speilende, type idealiserende og type tvilling.
  • Selvobjekt er like viktig som oksygen. Selvobjekt har verdi som en emosjonell stabilisator.
  • Gjennom selvobjektoverføringer klarer individet å bygge opp en selvstruktur som klarer å regulere egen selvfølelse.
  • Hvis ikke individet utvikler en slik psykisk struktur er individet avhengige av selvobjekter.
  • Rusgifter kan fungere som non-humant speilende og idealiserende selvobjekt.
  • Disse selvobjektene oppleves å ha magiske egenskaper som i løpet av sekunder øker selvfølelsen og demper angst og sinne forbundet med en opplevd krenkelse.
  • Det er et selvobjekt som ikke er av kjøtt og blod og ikke så uberegnelige som humane selvobjekt.
  • Rusgiftene har kun en kortvarig effekt.
  • Rusgiftene vil øke stressnivået og øke defektene i selvfølelsen.
  • Bærebjelkene i selvstrukturen blir stadig mer morkne av å bruke rusgifter som selvobjekt. 
  • Rusgifter som selvobjekt vender individet vekk fra humane selvobjekt og tilknytning. 

Dette med selvobjekter, at rusgiftene er arkaiske selvobjekter, som disse pasienten må ha for å dempe disse effektene, er en veldig god modell å tenke etter. Det neste som er godt å tenke etter er at hvis du ikke speiler dem og ikke tåler deres arroganse og grandiose selv, men punkterer det, så drar du bare fram fragmenteringsangst, du drar fram raseri, og du drar fram skam, og den blandingen er den perfekte cocktail for en voldsom rus. Det er Kohuts hypotese. Og så har andre tenkere bygget videre på denne.

KOHUT OG TERAPI

Hvordan ville Kohut gjøre det i terapi? Hva er hans anbefalinger når du sitter i terapi med pasienter som har rusgiftproblemer? Og da sier Kohut at du som terapeut må vekke disse selvobjektsbehovene. Og det betyr at du ikke må la deg ta som et gissel, men du må frustrere pasientene litt, slik at disse behovene for å bli speilet, for å bli likt av terapeuten, for selv å like terapeuten, for å føle at terapeuten er helt lik ham selv, de behovene må vekkes. Men hvis du blir som en veldig god mor og god far, så klarer du ikke å vekke dem, for da er du i proteseposisjon, da er du et gissel. Men så er det jo ingen som er den perfekte terapeut, ingen som er den perfekte mor, ingen som er den perfekte far, ingen som er den perfekte sjef. Og da skjer det jo krenkelser i forløpet av terapien, det er nok for noen pasienter at terapeuten ser på klokka, eller at den ene munnviken går litt ned, så er det en krenkelse.

Men det som er viktig for Kohut er at du oppdager at pasienten emosjonelt reagerer på noe du har gjort. Og at du tør gå tilbake og si at «Når jeg kom fem minutter for sent i dag, så lurer jeg på hva har det gjort med vår relasjon, Randi, hva har det ført til i timen i dag?» Og så sier hun: «Jeg er så forbanna på deg. Du må da kunne være presis til disse timene, du har jo ikke annet enn pasientene å passe på, og jeg krever at du kommer presis, det er så viktig for meg.» «Ja, hva følte du i dag da jeg ikke kom presis, for jeg så at det var veldig vanskelig for deg», og så ser terapeuten rett på henne. Og så sier hun: «Jeg ble så irritert, jeg ble så sinna, hvorfor er dere menn alltid sånn, ikke holder tiden, ikke kommer presis?» Er dette noe du har opplevd før? «Ja, mannen min, min fraskilte mann, han kom aldri presis». Det er jo krenkelser som ligger bak der, og da får man fram det. Og så kan terapeuten avslutte med trumfintervensjonen: «Randi, når du er så irritert og frustrert og sinna som nå, på en skala fra en til ti, hvor lyst har du til å ruse deg?» «Syv», sier hun. «Ja, så du blir krenket av menn som ikke viser deg oppmerksomhet, så øker det russuget og det blir syv, er det et russug du kan beherske eller ikke?» «Nei, da sprekker jeg 95 prosent av gangene». «Ergo vil du sprekke etter timen, sier terapeuten.» «Hva kan vi nå gjøre for at du ikke skal sprekke?»

Man trenger ikke å gjøre noe, men bare det at man tar denne samtalen gjør at det ikke blir noen sprekk. For det dannes et empatisk bånd mellom terapeuten og pasienten. Sånn ville Kohut ha gjort det. En psykoanalytiker som kanskje ikke har lest så mye om Kohut, og som tenkte mer i drifter, ville ha sagt til pasienten: «Det er ikke noe rart i at du reagerer sånn på meg, når din far har begått urett mot deg og vært voldelig mot deg». Men terapeuten går da litt ut av relasjonen her og nå og går til en relasjon tidligere i tiden, og det mener ikke Kohut er så bra: Du skulle være her og nå i samspillet mellom deg og pasienten. Og en psykofarmakolog ville kanskje ha sagt: «Ja, når du er så frustrert og sinna, så må du vel ta en antabus». Det er en form for empati det også, men det er ikke nok for en sånn krenkbar pasient.

Så det er mye spennende med Kohuts måte å tenke og jobbe med pasienter på, og i rusgiftfeltet så er dette veldig viktig kunnskap. Johnsen ba tilhørerne huske på at hvis man krenker pasienten så utløser det et raseri, et sinne, en skam, en angst som fører til sprekk. Destruktive sprekker. For hvis du skal døyve skam og raseri, så trenger du skikkelige doser av Valium og alkohol. For det er skikkelige rasfølelser. Det er jo en norsk film som viser dette raseriet veldig tydelig, og som nettopp har gått. Den heter «90 minutter». Den burde alle som jobber med rusgifter gå og se. Den er en lærebok i Kohut, og den er en lærebok i aggresjon, rusgiftbruk og vold.