Løsgjengerloven og Lov om edruskapsvern ga storsamfunnet mektige våpen å bekjempe ondet med; innbringelse og tvangsarbeid, fengselsliknende herberger og fyllearrester. En allianse mellom forskermiljøet bak boka om guttene og jentene «på livet», brukerne selv og aktive fagforeninger bidro til at Løsgjengerlovens adgang til å dømme folk til tvangsarbeid ble opphevet.

Sykdommen

På 100 år har lovene som regulerer rusgiftfeltet – og praksisen i ly av dem – gitt oss eksempler på en drøy håndfull alternative måter å forstå rusgiftproblem og -brukere: I 1900 var de kriminelle og arbeidssky, i 1932 umoralske, i 1993 sosialt vanskeligstilte og i 2004 pasienter (figur 1).

Om Odd Ramsøy hadde levd i dag og gjentatt forskerbragden sin – å leve og virke blant de mest utsatte rusgiftavhengige – hadde han kanskje skrevet «Det er ikke de fattiges sykdom vi er vitne til, men de fattiges fattigdom». For øyeblikket gjelder den medisinskfaglige tilnærmingen til rusgiftbruk og rusgiftavhengige, men vær forberedt: Pendelen kan svinge. Når som helst. Og det pussigste med slike paradigmeskifter er at vi alltid sier «puh!» når pendelen tar til å svinge. Et hvert nytt paradigme løser nemlig problemene med det foregående.

Puh! Sosiale rettigheter!

La oss gå tilbake til 1993. Da vi legger bak oss en av de mest uverdige delene av vår historie, for godt. Med Lov om sosiale tjenester åpner vi velferdsstaten så den også favner personer med rusgiftproblemer. Ansvaret for rusgiftavhengige flyttes fra den særlige Lov om edruskapsvern til den generelle Lov om sosiale tjenester. I kjølvannet blir behandlingen av rusgiftavhengige hentet ut av favnen til livssynsbaserte eller humanitære organisasjoner og stiftelser og plassert som et fylkeskommunalt ansvar, med kommunal delbetaling. Vi har lagt bak oss edruskapsnemndene der sivile sambygdinger kan vedta å sende hverandre til behandling. Etter hvert ser ett av verdens mest omfattende tiltaksapparat (det heter tiltak, ikke behandlingsenheter nå) for personer med rusgiftproblem dagens lys. Henvisning av «klienter» (for all del ikke pasienter!) til «tiltakene» er sosialkontorenes ansvar, det er de som betaler en del av oppholdene og besørger for- og ettervernet. I år 2000 blir en av de siste ekskluderende bestemmelsene i lovverket fjernet. Da blir det bestemt at ingen boligsøker kan nektes hjelp til å skaffe bolig fordi vedkommende ikke har «boevne», en hjemmel som fram til da hadde produsert mye bostedsløshet blant rusgiftavhengige og tidligere innsatte.

Puh! Pasientrettigheter!

Så kommer vi til tidsskiftet i 2004. Nå skal det bli slutt på rusgiftavhengighet som lavstatusproblem, som noe sosialtjenestene pusler med og slunkne kommunekasser må betale for. Fem år etter at den er gjort gjeldende for andre pasienter, blir Lov om pasientrettigheter gjort gjeldende for avhengighetspasienter. I årene som følger skjer det en rusreform. Alle «rustiltak» som klarer å kvalifisere seg for det, blir innlemmet i spesialisthelsetjenesten og omdøpt til behandlingsenheter, drevet etter avtale med regionale helseforetak. Både brukere og behandlere er begeistret: Rusgiftfeltet er reddet inn i et farvann av verdighet og rettssikkerhet, status og velstående, statsfinansierte helseforetak.

Bestandig?

Til hver lov-epoke blir det bygget et tiltaksapparat, eller gamle tiltak tilpasser seg nye krav fra myndighetene. Det kan hende livet og virkeligheten er litt mer bestandig enn måten vi omtaler den. For eksempel har landets første tiltak for behandling av alkoholavhengighet overlevd alle paradigmeskiftene. Blåkors Eina er blitt omdøpt minst tre ganger. 1909: Blåkorshjemmet Eina («Et godt kristent hjem») 1987: Rustiltak etter driftsavtale med Oppland fylkeskommune 2004: Blå kors behandlingssenter, Eina. Tverrfaglig spesialisthelsetjeneste etter driftsavtale med Helse Sør-Øst. I 2005 hadde fortsatt 27 prosent av tiltakene som var registrert i institusjonsdatabasen rustiltak.no et religiøst forankret verdisyn. Så selv om de er aldri så moderniserte og preget av vitenskapelige forklaringsmodeller, vil vi nok fortsatt finne historiske rester av troen på en åndelig vei ut av rusgiftavhengighet. Eller en sosialfaglig.

Puh! Samhandlingsreformen!

I 2012 erstatter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, og pasientrettighetsloven blir til pasient og brukerrettighetsloven. Mange helseoppgaver skal flyttes fra helseforetakene til kommunene. Iverksettelsen av loven kalles samhandlingsreformen. Den går blant annet ut på at staten skal støtte kommunene i å opprette flere lokale helsetiltak. I likhet med sykehusreformen for 12 år siden, vil det drøye noen år før rusgiftfeltet blir innlemmet i samhandlingsreformen. Men dets tid kommer. Hva er grunnen til at vi også denne gangen sier «puh!» på rusgiftfeltets vegne? Antakelig at mange etter hvert synes spesialisthelsetjenesteskoene er blitt for trange. Er rusgiftavhengighet kun en sykdom i biomedisinsk betydning? Hvor er «de fattiges fattigdom»? Hvor er åndeligheten? Hvor er hjelpen med å mestre sin egen hverdag; hjelpen med økonomi, sosial kontakt og bolig? Hvor er arbeidet med å fremme de gode, lokale kontekstene for endring? En grunn kan også være at sykehus- og rusreformen har skapt oppstykkete forløp for alle pasientgrupper, men kanskje først og fremst for avhengighetspasientene. Formaliserte henvisningsprosedyrer og vurderinger av hvilke rettigheter den enkelte har til spesialisthelsetjenester skaper køer og avbrudd. Per og Kari må vente, ofte nokså lenge. Det er i kommunen de venter og til syvende og sist kommunen som må ha virkemidlene som Per og Kari trenger for å komme videre.

Klønete uten s-ordet

Etter samhandlingsreformen skal kommunen igjen gjøres til base for… ja, for hva? På 10 år er ordet sosial (som i sosialt arbeid) blitt gjort til tabu i det offentlige, både som navn på direktorat, departement og lokale enheter. Ingen departement har lenger s-ordet i seg. Sosialkontoret er forsvunnet inn i Nav-huset: Der forvaltes arbeid og velferd. Det forsvinner fra kommunen som helhet: I Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er det som tidligere ble kalt sosiale tjenester, omdøpt til «andre helse- og omsorgstjenester i kommunen».

Ordet sosial er et nokså greit norsk adjektiv, som i sosiale vansker. Når lovgiverne har gitt datamaskinen ordren «søk sosial, erstatt helse- og omsorg» kan resultatet det oppstå nokså klønete språk, som ordet «helse- og omsorgsvansker”. Men skitt. Paradigmer er til for å følges. Eksempler på ”andre helse- og omsorgstjenester» etter nytt lovverk er brukerstyrt personlig assistanse, praktisk bistand i hjemmet, støttekontakt, omsorgslønn og bistand til å skaffe bolig og avlastning. Eksempler på velferdstjenester er økonomisk sosialhjelp, hjelp til kvalifisering, dagpenger og gjeldsordninger. De fleste fagfolk som jobber med disse tingene er s-arbeidere. De er ikke spesielt glade for å få nye avdelingsnavn og titler i jobbene sine, men i blåkorshjemmet Einas ånd fortsetter de nok med sitt, får vi håpe.

Vitenskapelig evidens

For øyeblikket er helsebyråkratene i ferd med å realisere kvalitetsdelen av rusreformen. Det lages nasjonale retningslinjer behandling og oppfølging av ulike pasientgrupper på rusgiftområdet (Legemiddelassistert Rehabilitering (LAR), Gravide i LAR, Rus og psykiatri (ROP) osv). For i likhet med andre pasientgrupper skal håndteringen av problemene være oppdatert, riktig og likeverdig uavhengig av hvor i landet pasientene bor. I retningslinjene rangeres anbefalinger omtrent som stjernene i kinoanmeldelser: etter grad av (naturvitenskapelig) evidens for hva som hjelper pasienten. Støtte i evidensbasert behandlingsforskning forstått som randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) veier tyngst når direktoratet skal gjøre sine anbefalinger. En RCT-studie er en vanlig måte å gjennomføre medisinsk forskning. Den innebærer at pasienter deles tilfeldig i grupper som får én av to behandlingsopplegg: Det ene får opplegg etter metoden som skal undersøkes. Den andre får «vanlig behandling», det vil si den typen behandling som det er vanlig å gi pasienter der studien blir gjennomført. Hvor lett er det å finne slik evidens på sosialområdet? Psykososial oppfølging over tid innebærer mange ulike tiltak. De gjennomføres av ulike personer og instanser i ulike sammenhenger og over lang tid. Å studere slike prosesser bare gjennom enkle RCT-baserte studier, er vanskelig.

Holder ikke til stjerne

Kravet til evidens kan få noen rare utslag. I ROP-retningslinjen står det for eksempel et sted i brødteksten at «En stabil bosituasjon med nødvendige hjelpetiltak og etablering av et stabilt og trygt sosialt nettverk vil være like viktig som andre behandlingstiltak». Men det er ingen anbefaling med «stjerne» for grad av evidens. I anbefalingene om behandlingstiltak, står det ingenting om bolig og sosialt nettverk. Et annet sted står det at «En god relasjon mellom bruker og hjelper kan ofte være viktigere enn hvilken behandlingsmetode som blir brukt.» Men i anbefalingene, har tiltaket «Unngå brudd i etablerte behandlingsrelasjoner» nesten ingen «stjerner». Påfallende ofte er formuleringene om hvilke sosiale innsatser som anbefales for disse pasientgruppene omtrent helt likelydende i alle retningslinjene, og de er stort sett klippet fra eksisterende lov- og forskriftstekster. Budskapet er at sosialarbeideren og hans leder ikke trenger noen hjelp til å vurdere hvilke diagnoser eller knipper problemer ulike klientgrupper har: Klienten får det han har krav på etter lovverket. Basta.

Funksjonell diagnose?

Er enigheten om at vi kommer lenger med å lindre og helbrede enn ved å bruke sosialfaglige metoder på rusgiftfeltet evigvarende? Det er ikke bare samhandlingsreformer og andre hendelser i Norge som utløser paradigmeskifter. De internasjonale diagnosesystemene påvirker både hvilke behandling amerikanske forsikringsselskaper og norske helsemyndigheter får dekket utgifter til. Nå er forslaget til revisjon av diagnoselista DSM klart. Mens det gjeldende diagosesystemet (DSM- IV) legger vekt på å beskrive ruslidelse som biologiske reaksjoner som toleranse, abstinens og craving, foreslår forfatterne nå å innlemme et funksjonelt diagnosekriterium for ruslidelse: «svikt i oppfølging av viktige funksjoner i arbeid, på skole eller i hjemmet.» Utrederen og behandleren skal altså beskrive konteksten som personen lever i og problemer knyttet til dem som en del av ruslidelsen.

Sosial forskrivning?

Hva innebærer det om en person får svekket sosial fungering som del av sin diagnose? Hva blir i så fall resepten? Framover vil sannsynligvis forhold knyttet vil arbeid, skole og bolig i mye større grad bli tema for utredning av avhengighetspasienter. Og hva hvis utredningen av pasienten viser at han trenger hjelp til bedre fungering i arbeid, på skole eller i hjemmet? Kan legen forskrive bo-oppfølging eller oppfølging på arbeid? Ikke i dagens Norge, men noe skjer.

Bolig som avhengighetsbehandling?

I skrivende stund (våren 2012) er en ny norsk stortingsmelding om boligpolitikken på god vei. Som utgangspunkt for meldingen er det skrevet en offentlig utredning. Den foreslår at en trygg bosituasjon defineres som en del av avhengighetsbehandlingen. Konkret foreslås å innføre en ny bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven som pålegger TSB og det psykiske helsevernet ansvar for at ikke pasienter med vanskelige boforhold skrives ut til ikke-egnede bosituasjoner. Konkret foreslår NOU-en at helsepersonell forpliktes til å «komme i prosess» med kommunene om bolig, i god tid før utskriving fra behandling.

Utvalget foreslår også bestemmelser som sikrer at spesialisthelsetjenesten bidrar med tjenester inn i boligene. På statlig plan foreslås at ansvaret for det boligsosiale politikkområdet og ansvaret for rusgiftavhengighet, psykiatri og spesialisthelsetjenesten koordineres. Også forarbeidet til den bebudete stortingsmeldingen om rusgiftpolikken har liknende forslag. Stoltenbergutvalget foreslår å gjøre en trygg bo-situasjon til en del av behandlingen.

Hvem blir «legevikarer»?

Som alltid svinger pendelen stadig i synet på hva som ligger bak avhengighetslidelser, hva behandling skal bestå av og hvordan den skal organiseres. Bevegelsen har gått fra sosialfaglig tilnærming til helsefaglig tilnærming – og tilbake igjen. Fra at kommunen har ansvaret for avhengighetsbehandling til at staten skal ha det – og tilbake igjen. Oftest svinger pendelen parallelt: Synet på hvem som skal ha ansvaret svinger i takt med den faglige forståelsen som skal ligge til grunn, basert på at kommunen er best på å ta det sosialfaglige ansvaret og staten er best på det helsefaglige. Så ikke nå. Samhandlingsreformen holder fast ved en sykdomsforståelse av blant annet rusgiftproblemer, og foreskriver at kommunene skal være lokomotivet for å løse mange helseutfordringer. Mens innsalg av det lokale nivået tidligere var basert på at det kan spille på et knippe sosialfaglige innsatser, er begrunnelsen nå at det kan bidra med innsatser innenfor et noe diffust helse- og omsorgsbegrep. Vyene i samhandlingsreformen er for eksempel at fastlegene skal planlegge og koordinere individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Fastlegene er ikke overbegeistret for dette nye oppdraget. Hvem blir «legevikarer» i arbeidet blant annet med avhengighetspasienter? Svaret er uvisst. Samhandlingsreformen er nemlig «profesjonsnøytral» og de nye helselovene gir ingen oppskrift på hvilke faggrupper som skal gjøre hva i kommunene. Jeg holder likevel en knapp på at det blir sosialarbeidere.

Over til mulighetenes verden

Revideringen av diagnosesystemene, tilbakemeldinger fra brukerne, påpekninger i forarbeidene til samhandlingsreformen og anbefalinger i «retningslinjer» samt grundige forarbeider til endringer i rusgift- og boligpolitikken, peker på at sosialfaglige mål må bli mer sentrale i avhengighetsbehandlingen. Men når de skal presses inn i begrepsapparatet i helseparadigmet, blir visene om hvordan vi skal ta disse kunnskapene eller erkjennelsene i bruk, nokså halvkvedete – og av og til litt komiske. Hvem som er utførere (sosialfagene) må vi lese mellom linjene. Hvem som har rettigheter til tjenester blir et nokså vagt etterheng (pasienter og brukere). Det heter behandling, ikke endring og bedring. I grunnlagstenkningen er diagnoser fortsatt svært sentrale virkemidler. Tjenestene det stilles høyest forventninger til (etter rusreformen: spesialisthelsetjenesten og etter samhandlingsreformen: kommunehelsetjenesten) er i større og mindre grad i stand til å iverksette de mest verdsatte målene innenfor paradigmet. For når sant skal sies er det vel ikke mulig å forskrive bolig og arbeid på resept?