Tidsskriftet RUSFRI

Nutt er mest kjent for å ha mistet jobben som den engelske regjeringens narkotikarådgiver, etter å ha sammenlignet farlighetsgraden av ecstasy med risikoen ved hestesport. Han er også kjent for å ha skrevet flere artikler hvor han sammenligner farligheten ved ulike rusgifter og tobakk, og for å ha utviklet en egen skala for de ulike rusgiftenes farlighet. Nutt holdt også en dobbeltforelesning ved Universitetet i Oslo for fagfolk, hvor han bl.a gjennom bildediagnostikk satte spørsmålstegn ved den rådende dopaminteorien.

Skal massemedia definere farlighet?

Nutt innledet sin forelesning på SIRUS/SERAF med den humoristiske betraktningen at en rusgift fra en farmakologs synspunkt er noe man gir til en rotte og som resulterer i en vitenskapelig artikkel. En annen definisjon på narkotika er «noe en politiker en gang har brukt, men som han nå angrer på», hvor Nutt henviste til både Bill Clinton, David Cameron og diverse andre. Vi har norske eksempler også. Han hevdet at rusgifter blir kontrollert i ulike grader fordi de er skadelige, eller kanskje er skadelige.  Men i Storbritannia er narkotika også kontrollert fordi massemedia ønsker at de skal være kontrollert (så de kan skrive om dem), sa han. Noen motiver er gode, og noen er ikke fullt så gode, sa han. - Men hvis vi ønsker å kontrollere de narkotiske stoffene på bakgrunn av deres farlighet, må vi gjøre det beste vi kan for å fastslå denne farligheten. Men mange rusgifter har vi lite data om, og enda verre er det med de nye syntetiske rusgiftene, for dem har vi ingen data om. Det er noen kjernespørsmål vi må se på når det gjelder stoffenes farlighet: Den relative skadeligheten av stoffene, og det gjelder alle stoffer, hvor også alkohol og tobakk må vurderes. Vi bør også sammenligne skadelighet av rusgifter med andre risikable aktiviteter som folk bedriver, sa Nutt.

The Runciman report

Nutt begynte å jobbe som narkotikarådgiver for den britiske regjeringen ca. 1993, på det tidspunktet hvor de første bekymringene oppsto omkring MDMA (Ecstasy). Det var en øyeåpnende erfaring, fordi det ble klart at det fantes absolutt ingen vitenskap rundt dette. Nutt begynte å jobbe med saken, og deltok i 2000 i utgivelsen av «The Runciman report» hvor den første 9 punkts skalaen over rusgifters farlighet ble offentliggjort. Fordi denne rapporten var veldig logisk, ble den også godt mottatt av media, sa han. Men, som Nutt sa, - vi lærte senere av dette, at man kan ikke stole på medias hukommelse.

En forbedret rangeringsskala

Han ble senere leder for en statlig komite som skulle utrede de enkelte rusgiftenes farlighet, et oppdrag som varte i 9 år. Komiteen tok utgangspunkt i den tidligere utarbeidede 9-punktsskalaen, og resultatet ble publisert i 2007^[1].Som sammenligningspunkter tok de også med alkohol og tobakk, delvis for å tydeliggjøre at de er farlige stoffer, og delvis fordi det er mer forskning rundt dem enn rundt de illegale rusgiftene. De tok også med khat og sniffemidler. Alle stoffene ble vurdert i forhold til tre kriterier, fysiske skader, avhengighet og sosiale skader, og disse tre hadde også tre underkategorier hver, til sammen ni parametre som skadene av hvert enkelt stoff kunne vurderes ut fra. Men det var likevel en stor usikkerhet, fordi man manglet data, så den skalaen som ble utviklet var i stor grad basert på anslag og estimater fra de ekspertene som deltok i komiteen. I løpet av prosessen oppdaget de at det likevel var noen data. Et datasett dreide seg om dødsfall. De brukte data fra dødsårsaksregisteret, og så på antallet dødsfall av narkotika, og ut fra det ble det laget estimater basert på arrestasjoner fra politiet eller fra spørreundersøkelser blant brukere. Det man kunne se, var at det var en enorm forskjell mellom heroin og alle andre stoffer, noe som gjorde det klart at heroin er en svært farlig rusgift, fordi den skaper så mange overdosedødsfall. Selv om man skulle bli kvitt alle tilleggsproblemene, som for eksempel HIV-viruset, ville brukere likevel dø som et resultat av overdoser. – Så la ingen gå rundt med den oppfatningen at heroin noen gang kan bli en ufarlig rusgift, sa Nutt. – Faktisk dør folk også på sykehus når legene gir dem heroin, sa han.

Relative skader (King, L.: ADMD Report 2008):

Indeks for giftighet = dødsfall pr. million innbyggere
Heroin	Kokain	Amfetamin	MDMA	Cannabis
20 000	170	70	50	5
En av 50 heroinbrukere dør av stoffet.

Narkotikarelaterte dødsfall

– Vi måtte også se på stoffrelaterte dødsfall, sa Nutt. Dette er dødsfall som ikke er forårsaket direkte av stoffet, men av skader som stoffet gjør på kroppen, som for eksempel tobakksforårsaket lungekreft og hjerteproblemer. Ca. 80 000 mennesker dør av tobakksrelaterte helseskader i UK, de fleste dør ganske gamle. Ca. 10 000 dør av alkoholrelaterte helseskader, mens ca. 1000 dør av opiatrelaterte skader, for det meste heroin, men en tredjedel av disse dødsfallene skyldes metadon. Man kan se at cannabis, ecstasy og mefedron forårsaker sammenligningsvis få dødsfall. – Hvis jeg var helseminister, og bekymret for skadene av rusgifter, ville jeg først og fremst få gjort noe med skadene av tobakk og alkohol, sa Nutt. Han syns oppmerksomheten om dødsfallene fra narkotika er bedragersk, fordi politikerne ønsker å ignorere de store skadene som er forårsaket av tobakk og alkohol ved å fokusere den offentlige oppmerksomheten om de illegale rusgiftene. Statistikken viser at det i Storbritannia er åtte ganger så mange som dør av alkoholrelaterte skader som av opiater. Dødstallene for sigaretter er over femti ganger så høye.

Tobakk

Noen fakta om tobakk og helse: Som vi vet er tobakk på verdensbasis den verste drapsmannen, over fem millioner for tidlige dødsfall årlig. Bemerkelsesverdig nok er det akseptert at tobakk er en dødelig gift, og man gjør noe med det. Det er en risikofaktor for seks av de åtte mest dominerende dødsårsakene i verden. Man har begynt å avgiftsbelegge tobakk, og man har forbudt reklame for tobakk.

Han framhevet snus som en bidragsyter til at svenskene lever så lenge og har den laveste forekomsten av lungekreft i Europa, fordi snusen ikke bidrar til lungekreft eller hjertesykdom, og den er 20 ganger sikrere å bruke enn røyking. - Snus er et strålende eksempel på hvordan du analyserer et problem og finner fram til et leveringssystem for nikotin som minimerer skadene. Og en av de mest alvorlige kritikkene en kunne rette mot EU er at snus ikke er blitt tillatt brukt utenfor Sverige. Argumentet de bruker er at å selge snus ville undergrave tobakksindustriens konkurransekraft, og de prøvde å få Sverige til å forby snus. Så dette er en av de største fornektelsene av et viktig forebyggende helsetiltak som EU har gjennomført, og det hele er forårsaket av tobakksindustriens lobbyvirksomhet. Og EU subsidierer fortsatt tobakksdyrkingen i Europa. Det er politikk, sa Nutt.

Hvordan få fram en farlighetsskala?

Nutts komite sendte ut et spørreskjema om de 20 rusgiftene man ønsket å vurdere, til alle rusgiftekspertene i Storbritannia hvor de ble bedt om å rangere stoffene i henhold til de 9 parameterne som inngikk i farlighetsskalaen. Ca. halvparten av ekspertene svarte, og det var svært godt samsvar mellom denne rangeringen, og den som gruppen selv hadde foretatt. Dette var første utkast til rangering av disse 20 stoffene. Alkohol kom på femteplass, mens heroin kom på øverste plass, altså farligst, mens kokain kom som nr. 2, barbiturater som nr. 3 og gatemetadon som nr. 4, mens tobakk kom på 10. plass og cannabis kom som nr. 13. Gruppen var overrasket over hvor høyt opp alkohol kom, og massemedia var veldig overrasket. Folk hadde til da antatt at siden alkohol var lovlig, måtte det vel være mindre skadelig enn alle de illegale rusgiftene. Men det kom også kritikk av denne tilnærmingen, fordi alle parametrene var vektet likt. Årsaken var at gruppen måtte starte ett eller annet sted. Det var også en diskusjon om de 9 skadetypene som var utgangspunktet for rangeringen, var de mest riktige å vurdere. På denne bakgrunnen var det en tendens til at publikum og media avviste rapporten. En stund etter ble Nutt kontaktet av Larry Philps, som sa han visste en måte man kunne gjøre dette enda bedre på via en statistisk teknikk kalt multi-kriteria-avgjørelses-analyse (multi-criteria decision analysis). En konferanse av eksperter ble arrangert for å vurdere hvilke rusgiftskader man skulle se etter, og vurderte hver eneste skade som noen kunne komme opp med, og neste dag ble alle disse slått sammen til et sett av 16 parametre. 9 av dem relaterer seg til brukeren selv, mens 7 relaterer seg til samfunnet eller andre mennesker, og de varierer fra fysisk skade, som hvorvidt stoffet vil drepe deg, som heroin, eller om stoffet vil forårsake skade som resultat av at det brukes urene sprøyter, eller om stoffet kan forårsake dødsfall på grunn av skrumplever. De psykologiske skadevirkningene er også dekket, og de sosiale belastningene på andre mennesker enn brukeren. For noen av skadevirkningene har man veldig gode data, som for eksempel dødsfall forårsaket av tobakk.

Hva med alkohol?

Folk snakker vanligvis ikke om dødsfall forårsaket av alkohol. Men det finnes mange eksempler på at mennesker har dødd brått etter alkoholinntak.

David Nutt trakk fram Amy Winehouse som eksempel på et alkoholdødsfall. Hun hadde, da hun døde, en promille på 4.4. Hun hadde da vært tørrlagt i et par måneder. Det klassiske problemet med tørrlagte alkoholavhengige er at de får tilbakefall. Og med lavere alkoholtoleranse og like høyt alkoholinntak som før, er faren for å dø stor. Dette er godt kjent når det gjelder heroin, men langt mindre omtalt når det gjelder alkohol. Nutt mente Winehouse var et eksempel som kunne brukes for å forklare unge mennesker hvor farlig alkohol er. Han nevnte at i Storbritannia dør i gjennomsnitt 3 mennesker hver uke av alkoholforgiftning, og at alkohol er den vanligste dødsårsaken for menn under 50 år i Storbritannia.

Nutt la også fram nye tall fra WHO som viser antall leveår som er gått tapt på grunn av uførhet, dårlig helse og død, og som viser den totale sykdomsbyrden (disability-adjusted life years - DALY) som skyldes alkohol. Han viste at alkohol blant menn er den mest utbredte årsaken til dårlig helse og død blant 15-24-åringer på verdensbasis. Spesielt stor er alkoholbelastningen i Europa og Amerika. Omkring 75 prosent av mennenes og ca. 20 prosent av kvinnenes tapte leveår skyldes alkohol.

David Nutt la også fram tall for ungdoms bruk av alkohol i Storbritannia. Over halvparten av alle ungdommer i aldersgruppen 15-16 år har vært beruset minst en gang i måneden. Dette har ikke endret seg i løpet av de siste 20 årene, men myndighetene har bare latt være å gjøre noe med det, sa Nutt. Han la også fram tall for dødsårsaker i Storbritannia for alle under 65 år. De viser at mens dødsfall av alle andre årsaker er gått ned, som følge av bedre medisiner, har antallet skrumpleverdødsfall økt til det femdobbelte fra 1970 til i dag, og ca. 80 prosent av alle disse tilfellene er alkoholforårsaket.

Helsegevinster?

– Konfrontert med denne tsunamien av alkoholskader, hvorfor er det ingen som gjør noe, spurte Nutt retorisk. Regjeringen i Storbritannia sier de ikke ønsker å gjøre noe for å redusere alkoholbruken, fordi det er helsegevinster knyttet til bruk av alkohol. Nutt la derfor fram en beregning hvor de eventuelle helsefordelene blir veid opp mot de helseskadelige virkningene av alkohol, ved at antallet forebyggede dødsfall av alkohol veies opp mot antallet alkoholforårsakede blant menn i Storbritannia.

Antallet forebyggede dødsfall er forsvinnende lite, sammenlignet med det store antallet alkoholforårsakede dødsfall. Nutt pekte spesielt på at antallet alkoholforårsakede dødsfall var stort i de yngste aldersgruppene, mens den eventuelle helsegevinsten først slår inn blant de eldre. Den optimale «dosen» av alkohol, som ifølge alkoholindustrien er 5 gram pr. dag, er nesten umulig å oppdrive. Men alkoholindustrien er dyktige. I Storbritannia har de nå overbevist folk om at det som legene har sagt er den øvre grense for forbruk, nå er blitt omgjort til det ønskede målet for forbruk. 

Multi-kriteria avgjørelsesanalyse

Nutt gikk deretter over til å forklare hvordan multi-kriteria avgjørelsesanalyse kan brukes til å sammenfatte ulike forskningsresultater, tall og verdier inn i en felles skala, hvor både skader som påføres brukeren og skader på pårørende og samfunnet som helhet blir regnet inn, slik at man kan rangere de ulike stoffenes farlighet. – Vi hadde ikke forutsett dette, sa Nutt, - men alkohol kom faktisk ut som det farligste stoffet på grunn av den høye forekomsten av skade på andre mennesker som forårsakes av den store utbredelsen av alkohol i samfunnet. Hvorfor er alkohol så skadelig? Økonomiske kostnader for samfunnet, skader, familieproblemer og kriminalitet utgjør halvparten av all skade som blir tilskrevet alkohol.

Det viktigste resultatet av dette arbeidet var etter Nutts mening at det overhodet ikke samsvarte med dagens lovgivning i Storbritannia, hvor stoffene er inndelt i 4 grupper etter tidligere antatt farlighet. På dette grunnlaget mente han at lovgivningen burde endres. Alkohol burde bli det fremste objektet for skadereduksjon. -Hvis man virkelig bekymrer seg for rusgiftskader, da må man bekymre seg for alkoholskadene, sa han.

Nutt avsluttet foredraget sitt med å oppfordre Norge til å ta ledelsen i en revisjon av FNs narkotikakonvensjoner, som kommer opp til fornyet vurdering i 2016. Det er imidlertid et spørsmål om en skala som rangerer alkohol som den farligste rusgiften er noe godt utgangspunkt for en avkriminalisering eller legalisering av dagens illegale rusgifter.

Billedtekster:

David Nutt er professor i nevropsykofarmakologi ved Imperial College i London. Han foreleste i Oslo den 21. mai om alkohol- og narkotikapolitikk.

Tobakk er det stoffet som forårsaker flest dødsfall.