Det er interessant å se hva som er i ferd med å skje. Når vi kommer til et sånt tema som dette, så har vi jo alkoholforskningen i bunnen. Vi forventer at økt tilgjengelighet, lavere pris og økt sosial aksept vil gi høyere forbruk, og vi forventer at høyere forbruk vil gi økte skadevirkninger. Men så vet vi ikke helt hvordan dette vil spille seg ut helt konkret, så det er jo det som er interessant med å følge dette feltet.
10 ÅR MED LEGALISERING
Vi har etter hvert fått ti års erfaring med cannabislegalisering i USA. De første folkeavstemningene der foregikk høsten 2012. Det tok litt tid før de kom i gang med det ordentlige salget. De første cannabisutsalgene åpnet for nesten ti år siden, i januar 2014. Siden har det gått litt gradvis.
Nå er det vel, så vidt jeg husker, 21 delstater, jeg er ikke helt sikker om det er fullstendig oppdatert, det skjer ting ganske kontinuerlig her på denne fronten, som har legalisert cannabis for rusformål. Og i tillegg er det da 20–30 delstater som i ulik grad tillater cannabis til såkalt medisinsk bruk.
Det som er viktig å tenke på når vi skal se på cannabislegalisering, er å huske at dette ikke er en av- og på-knapp. Det er mer som en kran, som illustrert. Kranen har rent før legalisering, og den renner nå etter legalisering. Spørsmålet er hvor mye den renner.
Kranen har rent før legalisering, og den renner nå etter legalisering.
Det er ikke en lysbryter. Det tar ofte tid fra legalisering blir vedtatt til markedet faktisk åpner. Ofte tar det et halvt til ett år, kanskje mer før de første utsalgene åpner. Så hvis du skal se på effekten av legalisering, kan du ikke se på den datoen legalisering er trådt i kraft.
Det kan ta lang tid før det blir en reell økning i tilgang på cannabis. Etter legalisering tar det også en god stund før markedet modnes. Ofte er det forsyningsproblemer i begynnelsen. Det er få butikker, det er få utsalg, begrenset produktspekter, og så kommer det etter hvert som markedet modnes.
Da blir det større tilgjengelighet, flere produkter og bedre tilbud. Men det som kanskje er enda viktigere, er at det er en lang normaliseringsprosess, eller en modningsprosess, i forkant av legaliseringen. Jeg skal komme litt tilbake til det her i forhold til Canada.
EN GRADVIS NORMALISERINGSPROSESS
I Colorado, som var den første delstaten som legaliserte, åpnet de for medisinsk bruk av cannabis rundt 2000. Også fikk de en voldsom ekspansjon i det medisinske cannabismarkedet fra 2008–2009. Det gikk fra 4–5 tusen cannabispasienter til over 100 000 i løpet av et par år.
Så allerede i forkant av legaliseringen hadde de en veldig økt tilgang på cannabis. Også er det et fellestrekk ved de tidlige delstatene som legaliserte, at alle sammen hadde relativt høyt cannabisforbruk fra før. De startet ikke på null, de startet på et relativt høyt nivå.
Etter hvert som de nærmet seg legalisering, så har de ofte hatt en sånn de facto avkriminalisering, eller mer eller mindre legalisering av cannabissalg. Politiet slutter å håndheve forbudet lenge før det blir satt i kraft. Dette er ganske viktig når vi skal studere effekten av legalisering.
Hvis du ser bare på det året som legaliseringen ble vedtatt, så mister du på en måte noe av denne prosessen som både har gått i forkant, og den som kommer i etterkant av legaliseringsbeslutningene.
Når vi snakker om en normaliseringsprosess, så snakker vi om en prosess som forteller oss at cannabisbruk er blitt mer normalt, sosialt akseptert, relativt ufarliggjort, og i noen tilfeller kanskje til og med oppfattet som sunt, fordi det kan brukes som medisin. Og du ser dette i media, i populærkulturen, i diskusjoner på internett. Du ser diskursen som er gått rundt medisinsk bruk av cannabis.
Når vi snakker om en normaliseringsprosess, så snakker vi om en prosess som forteller oss at cannabisbruk er blitt mer normalt, sosialt akseptert, relativt ufarlig, og i noen tilfeller kanskje til og med oppfattet som sunt, fordi det kan brukes som medisin.
BRUK AV CANNABIS I USA
###########GRAF
Og så får du etter hvert en industri som blir involvert. Når du får en kommersiell medisinsk industri, så begynner de å tenke på hvordan de kan øke sitt marked, og hvordan de kan gjøre cannabis enda mer tilgjengelig.
Og så får du en kommersialisering av cannabis, til rusformål, og så får du en markedsføring av dette stoffet der. Sånn starter en prosess, og så får du kommersielle aktører involvert, som har en egen interesse i å øke tilgangen på cannabis. Det er den prosessen som er pågått, og den har pågått i kanskje 20 år i USA, og vi ser kanskje tendens til det i Norge også, selv om vi ikke har kommet så langt som der.
BRUK AV CANNABIS I USA
Cannabisbruken i USA ligger ganske langt over det vi er vant til i Norge. Men det vi ser er at cannabisbruken i hele USA, som er den blå streken på grafen over, har økt ganske betydelig fra 2008–2009, og frem til 2020, som er de siste dataene på figuren ovenfor.
Men hvis vi isolerer de fem første delstatene som legaliserte, så ser vi at bruken har økt enda mer der. Ved starten på den perioden, altså tilbake til 2002–2003, så var det kanskje 1,5–2 prosent forskjell på USA som helhet, og de fem første legaliseringsstatene. Ved slutten av perioden er det 6 prosents forskjell. Og vi ser at de fem første legaliseringsstatene har hele tiden ligget høyere enn det amerikanske gjennomsnittet, men forskjellen har altså økt i løpet av perioden.
Det største bekymringen ved legalisering gjaldt jo hva som ville skje med ungdomsbruk. Og det må jo sies å være litt overraskende, og det som er den mest positive utviklingen, at ungdomsbruken ser ikke ut til å ha økt vesentlig. Du kan kanskje til og med se at det er en liten nedgang, men jeg tror at den nedgangen du ser til høyre er knyttet til covid. Den 2021-bompen som du ser der, det er covidåret.
Og vi ser dette både fra amerikansk og kanadisk data, at det ser ut til at cannabisbruken blant de yngste ungdommer gikk ned i covidperioden. Det er så å si antageligvis rett og slett fordi de ikke var så mye ute sammen med vennene sine og ble eksponert for cannabis.
Så har det tatt seg litte granne opp, men enda ikke opp på samme nivå som før covid-pandemien. Men også her ser vi at det er forskjell på USA som helhet og legaliseringsstatene. Legaliseringsstatene har hele tiden ligget høyere, og forskjellen mellom de fem første legaliseringsstatene og det amerikanske gjennomsnittet har økt i løpet av perioden.
Den gruppa som har det høyeste forbruket er de unge voksne. Her ser vi at rundt en av tre i de fem første legaliseringsstatene sier at de bruker cannabis regelmessig. Det er vesentlig høyere enn det amerikanske gjennomsnittet, selv om det amerikanske gjennomsnittet er ganske høyt det også.
Etter hvert som vi kommer lengre ut i tidsserien, vil det amerikanske gjennomsnittet i større og større grad bli preget av legaliseringsstatene. Fordi i begynnelsene av perioden så var det kanskje fem prosent av den amerikanske befolkningen, kanskje mindre, som bodde i en stat med legalisering.
Nå er det rundt en tredjedel, så vidt jeg vet. Sånn at de veier tyngre i gjennomsnittet etter hvert som tida går.
Dersom vi isolerer de statene som fremdeles har et forbud og sammenligner dem med legaliseringsstatene, så ser vi at differensen mellom forbudsstater og legaliseringsstatene er enda større enn mellom det amerikanske gjennomsnittet og legaliseringsstatene.
Og så ser vi blant de voksne at bruken er økende i hele USA. Men enda større økning i de fem første legaliseringsstatene enn det har vært i befolkningen som helhet.
FORBRUKSUTVIKLING – UNGDOM
FORBRUKSUTVIKLING – VOKSNE
Legaliseringsstatene har hele tiden ligget høyere, og forskjellen mellom de fem første legaliseringsstatene og det amerikanske gjennomsnittet har økt i løpet av perioden.
UTVIKLINGEN I CANADA
Men så er det Canada da. Det var litt skriveri i norske medier om Canada. Willy Pedersen var ute og trakk frem Canada som et godt eksempel. Canada ligner kanskje mer på Norge enn det USA gjør.
USA er jo kjent som et litt sånt hyperkapitalistisk land. Canada har en litt mer sosialdemokratisk folkehelsetradisjon. Og da de skulle legalisere så skulle de ha en mer folkehelseorientert legalisering. Men så er spørsmålet hvordan det har gått da?
Det vi ser i Canada er at bruken har gått ganske vesentlig opp siden rundt 2013–14 opp til 2022. I 2022 var det altså 20% av den kanadiske befolkningen som sier at de har brukt Cannabis det siste året. Det er ikke direkte sammenlignet med de amerikanske tallene.
I Canada spør de om bruk det siste år. De amerikanske tallene viser at det er regelmessig bruk, eller bruk minst hver måned. Men det store spørsmålet som jeg stiller meg når jeg ser på disse tallene er hva skjedde i 2014–2015? For du ser at økningene begynte da, og så fortsatte de etter legalisering.
Og veldig mange av de forskere som har sett på dette her sier ja, bruket har økt etter legalisering, men dette var en del av en forutgående tendens. Tendensen fortsatte etter legalisering, så vi kan ikke egentlig si at legaliseringen var noe avgjørende faktor for den fortsatte økningen.
Men så begynner vi å grave litt i kanadisk politikk da. Dette blir et veldig sært emne, men det er litt interessant for å se på bakteppet. Jeg nevnte innledningsvis at det pågår en modningsprosess, eller en normaliseringsprosess i forkant av legaliseringsbeslutninger. Og jeg synes vi ser noen tendenser til det i Canada.
Dette er tall på antall pasienter med tilgang til medisinsk cannabis i Canada. Det står veldig mange tall her, men det begynner i 2015. Rundt 20 000–25 000 pasienter som har medisinsk cannabis-resept. I løpet av knappe tre år frem til legaliseringen, som er i oktober 2018, så øket dette til over 350 000.
Så du har mer enn tidobling av antall pasienter som har tilgang til lovlig cannabis før selve legaliseringen skjedde.
I 2022 var det altså 20% av den kanadiske befolkningen som sier at de har brukt cannabis det siste året.
CANNABISBRUK I CANADA
ØKT TILGANG FØR LEGALISERINGEN
Så har vi sett på cannabisrelaterte arrestasjoner. Her ser vi at antall arrestasjoner har gått ned ganske betraktelig fra 2012–2013. Kanskje særlig skarpt ned fra 2015–2016–2017. Altså før legaliseringen skjedde. Mesteparten av nedgangen i cannabisrelaterte arrestasjoner i Canada skjedde før cannabis ble lovlig. Så det tyder på at politiet i mindre grad håndhever det forbudet som var, både mot bruk og mot salg.
Det er en studie fra 2019 som så på ulovlig utsalg i de største byene i hver enkelt provins i Canada. I de 13 byene som de så på, fant de nesten 1000 ulovlige cannabis-selgere ved å søke på internett. Dette er folk som driver helt åpenlyst og tilbyr cannabis på internett.
Over 200 av disse selgeren var fysiske butikker med gateadresse og telefonnummer, som da opererte helt uhindret i det grå markedet i Canada. Tilgangene på cannabis var allerede ganske gode, allerede før cannabis ble legalisert.
Vi ser litt av det samme nå i delstaten New York, USA, der de ulovlige butikkene enda ikke helt oppe og går, mens det allerede finnes rundt 2000 ulovlige utsalg som opererer mer eller mindre uhindret. Eller mer risikoform. En ganske bagatellmessig straff. Men så ser vi at det skjer noe etter legalisering. Jeg sa at det tar tid før markedet modnes.
Da cannabis ble legalisert og de første butikkene åpnet i Canada, så var det relativt dårlig tilgang i ulovlige butikker. Det var 182 butikker i begynnelsen, og etter et halvt år var det kanskje 200–300 butikker. Men etter fire år er det altså oppi 3300 butikker. Plutselig begynner det å bli en helt annen tilgang på cannabis. Lovlig i bybildet.
REDUSERT HÅNDHEVING FØR LEGALISERINGEN
I tillegg har det etter det første året begynt å åpne opp for andre cannabisprodukter enn røykte, altså enn marihuana. Og de begynte å selge spiselige produkter og konsentrater. Så det første året her er egentlig et år med veldig begrenset tilgang på lovlig cannabis. Og kun tilgang på enkelte produkter.
Så alle de evalueringene som ser på effekten av cannabis etter ett år i Canada, vil grovt undervurdere effekten av legalisering. Forskning har enda ikke kommet i kapp med de siste tallene. Det er den situasjonen når du har over 3 000 utsalg.
DET SVARTE MARKEDET
Og så ser vi både i USA og Canada at det er noen fellestrekk ved hva som skjer med cannabismarkedet når det blir legalisert. Det første som skjer, er at prisen synker. Når du kan produsere dette helt lovlig og drive i stor skala, så blir cannabis veldig mye billigere.
Tilgjengeligheten øker, som vi så. Du begynner med ganske få butikker i begynnelsen, ganske få utsalg, og så øker det på. Vi ser samme tendenser som vi ser med gambling- og alkoholutsalg. At det er høyere konsentrasjon i fattige nabolag. Vi ser at cannabisproduktene på markedet blir sterkere får høyere innhold av THC.
ØKT TILGANG ETTER LEGALISERINGEN
ENDRINGER I CANNABISMARKEDET ETTER LEGALISERINGEN
I tillegg har det etter det første året begynt å åpne opp for andre cannabisprodukter enn røykte, altså enn marihuana.
CANNABIS OG TRAFIKK
Men vi ser også en vridning mot sterkere produkttyper. Vi ser at det går fra de mildeste produktene, som er røykt marihuana, over mot konsentrater og høypotente stoffer som har 60–80% THC.
Det er en dobbelt prosess her. Både at alt cannabis blir sterkere, og at forbrukere flytter seg fra de mildeste til de sterkeste. Vi ser at det er ingen delstater, kanskje med unntak av Quebec, som har satt noen grenser for THC-innhold i produktene.
Når du ser på skadebildet, så ser du at antallet cannabis-relaterte trafikkulykker har økt. Det er litt vanskelig med disse tallene, fordi vi ikke kan si at det er cannabisutløst. Vi kan bare si at det er ulike grader av konsentrasjon av cannabis i blodet når det blir undersøkt etter ulykker. Men vi ser også en økning i de ulykkene der cannabis opptrer. Samt dig som vi ikke ser noen særlig endring i alkoholpåvirket kjøring.
Det er noen som har en teori om at økt bruk av cannabis i trafikken vil føre til mindre bruk av alkohol, men det ser ikke ut til å ha slått til. Det ser også ut som at ruspåvirket kjøring har økt i Canada i årene etter legaliseringen. Her skiller det ikke i statistikken mellom cannabis og andre ulovlige rusmidler. Vi kan ikke si at det er cannabis som er skyldig,men uten sammenligning med det mest brukte rusmidlet, vil jeg anta at det er en viktig del av forklaringen på de tallene som kommer der.
Det ser også ut til å være en økning i bilulykke med personskader og dødsulykke etter legalisering både i USA og Canada. Det er mange små studier, og det er av og til litt sprikende resultater fordi det handler om hvor lang tidshorisont de har og hvilke delstater de undersøker. Men det er etter hvert flere studier som peker på flere ulykker.
FORGIFTNINGSTILFELLER
Et funn som er ganske konsekvent er at antall forgiftningstilfellet går opp ved økt tilgang. Dette er Basic teori her. Ved økt tilgang øker risikoen for at noen spiser stoffet ved et uhell. Det er særlig blant barn vi ser en økning. Her er det studier som ser spesifikt på effekten av legalisering og finner at det er en sammenheng mellom legalisering og cannabisforgiftning blant barn.
Særlig knyttet til disse spiselige produktene som ser ut som godteri. Nå er ikke tallene her veldig store. Det er ikke veldig mange barn det jeg snakker om. Men i årene 2017–2019 var det 4 000 barn under 10 år i USA som ble forgiftet av cannabis. Så noen er det.
Andre indikatorer er cannabis-relaterte legevaktbesøk. Det finnes flere studier som finner en økning i cannabisrelaterte legevaktbesøk eller akutt mottak. Det dreier seg om psykisk problemer, angstanfall eller den slags, oppkast, akutte skader. Men også hjerteproblemer, luftveisplager og smerte i bryst og hals. Og igjen er det flere studier som peker på sammenhengen mellom den økningen og cannabislovgivningen.
CANNABISRELATERTE LEGEVAKTBESØK
Så ser du at legevaktbesøk knyttet til cannabisutløst psykose og schizofreni har økt. Og igjen finner de en høyere forekomst i de stater som har legalisert. En har også dette her såkalt cannabis-hyperemesis-syndromet som handler om at du har ukontrollert oppkast, kvalmeoppkast, som de finner økning i. Både etter legaliseringen og den kommersialiseringen som har skjedd.
CANNABISRELATERTE HELSEPROBLEMER
Også finner de økt bruk av cannabis under svangerskapet. Dette er jo kanskje ikke så rart siden dels at cannabis kan stilles som et naturmiddel som er naturlig og sunt. Og dels at cannabis i noen grad kan dempe kvalme, og det kan være et problem for gravide som opplever kvalme under svangerskapet. Så er det også noen spekulasjoner om hva cannabislegalisering kan bety for bruk av andre rusmidler. En tenker seg kanskje at cannabis kan erstatte alkohol eller opioidet.
Jeg tar bilder av en plakat som ble satt opp av cannabisnettstedet Weedmaps i mange delstater, der de hevder at stater som hadde legalisert cannabis hadde litt færre opioiddødsfall. Men tvert imot ser vi en kraftig økning i overdosedødsfall. I hovedsak er dette knyttet til fentanyl. Jeg tror ikke det har så mye med cannabis å gjøre akkurat. Jeg tror det er rett og slett knyttet til at fentanylepidemien har spredt seg til hele USA.
Alkoholbruken ser ut til være relativt stabil i de delstater som har funnet tall på det. Men det de ser er en økning av at brukerne samtidig bruker alkohol og cannabis. Og det ser ikke ut til at det har påvirket kokain- eller metamfetaminbruken i noen nevneverdig grad heller. Så det ser ut som at cannabis i all hovedsak kom i tillegg til de andre stoffene og ikke i veldig stor grad erstattet dem.
Veldig mye av det jeg snakker om nå har vært basert på den rapporten som Actis ga ut i 2022. Siden den gang har det kommet ganske mange studier, særlig for Canada. Canada har nok bedre data på dette enn det USA har. Men bare i slutten av 2022 og 2023 så telte det i hvert fall ni studier som bekreftet veldig mye av det vi fant tidligere.
En økning i cannabisrelatert sykehusinnleggelse, flere cannabisrelaterte legevaktbesøk, flere innleggelser på grunn av cannabisforgiftning, flere legevaktbesøk på grunn av oppkast, altså cannabishyperemesis, mer akutt behandling av cannabisrelaterte problemer under svangerskap, flere legevaktbesøk for cannabisutløst tilstander etter legalisering, flere cannabis-relaterte trafikkskader, økt sannsynlig for daglig cannabisbruk og cannabisrelaterte problemer. Dette er studier som har blitt publisert det siste halve årene.
Nylig kom et innlegg fra Benedict Fischer, Didier Jutras-Aswad og Wayne Hall i et kanadisk tidsskrift, der de oppsummerte erfaringene. Ingen av de løfter om bedre helse som ble lansert da cannabis ble legalisert har blitt innfridd. Det er ingen av disse variabler som har blitt bedre.
I beste fall har det holdt seg stabile, men stort sett har det økt. Det de sier er at det kan tenkes at det kan være en positiv effekt i at det er færre som blir arrestert, at det er bra for å redusere stigma, og at det kan ha noen folkehelse-effekter. Men det er ting som må studeres videre.
Så hva betyr dette i vår hjemlige debatt? Jeg mener at erfaringer, særlig for USA, kan ikke uten videre overføres til Norge. Vi vil helst velge en mye mindre kommersiell og mye mer folkehelseorientert tilnærming om vi skulle iverksette cannabis-legalisering i Norge. Problemet er at jo mer regulert og strengere regulert det er, jo høyere avgifter og lavere tilgjengelighet, jo vanskeligere vil det være å bekjempe det svarte markedet. Så det vil være en balansegang mellom folkehelsehensyn og mål om å redusere svarte markedet.
Det er også viktig å merke at vekstpotensialet i Norge er mye større enn det var i USA. Ved den økningen i tilgangsnivå var både i USA og i Canada i forkant av legalisering, så tok de ut noen av effekten av legalisering i forkant av at de første cannabisbutikkene åpnet. Så den normaliseringsprosessen som har pågått i USA og til dels i Canada, har ikke kommet like langt.
Dermed vil jeg mene at en legalisering i Norge vil være en mye mer drastisk endring, og jeg vil forvente mer dramatiske effekter av det i Norge enn jeg ville gjort i et område der det allerede var ganske høy tilgang på cannabis.
HVA BETYR DETTE FOR NORGE?
Det er alltid greit å måle seg litt mot USA. I Norge er andelen som bruker cannabis regelmessig under 2% i de siste studiene. I USA er det som helhet 12%, og i de tidligste legaliseringsstatene er det opp til 18%. Så vekstpotensialet i Norge er så veldig mye større enn det i USA.
Veldig mye av de tingene jeg snakker om nå er dekket i rapporten som heter «Cannabis: erfaringer med legalisering» som ligger på Actis hjemmeside. Det er en ganske omfattende liste med kilder for de som er interessert. Også har vi også disse nye studiene som en liten oppdatering av de andre rapportene.
Her kan du lese den nye Actis-rapporten som tar for seg erfaringene fra legalisering i USA og Canada (PDF)
- «Klinisk signifikant økning i cannabis-relaterte sykehusinnleggelser» (Kim et al. 2023, Canadian Journal of Psychiatry)
- «Cannabis-relaterte legevaktbesøk… økte i perioden som falt sammen med cannabiskommersialisering og Covid-19 pandemien» (Myran et al. 2023, Addiction)
«Legalisering var assosiert med en markant økning i sykehusinnleggelser for cannabisforgiftning blant barn» (Myran et al. 2023, NEJM) - «Signifikante økninger i forekomst og alvorlighet av legevakt- besøk på grunn av cannabisforgiftning blant barn etter legaliseringen av rekreasjonell cannabis» (Myran et al. 2023, JAMA)
- «Den månedlige raten av legevaktbesøk på grunn av cannabishyperemisis ble 13-doblet i løpet av den 7,5 år lange studien. Legalisering var ikke assosiert med noen umiddelbar
… økning… men kommersialisering under Covid-19 pandemien var assosiert med en umiddelbar økning…
(Myran et al. 2022, JAMA) - «Forekomsten av akuttbehandling relatert til cannabis under svangerskapet ble nesten doblet etter leglisering ... selv om de absolutte tallene var små»
(Myran et al 2023, CMAJ) - «Kommersialiseringsperioden var assosiert med en umiddelbar øking i legevaktbesøk for cannabisutløst psykose» (Myran et al. 2023, Molecular Psychiatry)
- «Legalisering av ikke-medisinsk cannabis med begrensninger var assosiert med en 94 % økning i raten av legevaktbesøk som følge av cannabis-relaterte trafikkskader sammenliknet med tiden før legaliseringen. Senere, etter kommersialiseringen, som falt sammen med Covid 19-pandemien, så forskerne en enda større økning på 223 prosent»
(Myran et al. 2023, JAMA Network Open) - «Cannabislegalisering var assosiert med økt sannsynlighet for cannabisbruk, daglig cannabisbruk og cannabisrelaterte problemer» (Imtiaz et al. 2023, Drug and Alcohol Dependence)