Andre forhold enn totalforbruket
Som nevnt sier ikke en persons totale forbruk av alkohol alt om risikoen for å kunne pådra seg problemer som følge av alkoholforbruk. Og slik er det også på samfunnsnivå.
Det totale forbruket av alkohol i samfunnet vil ikke kunne være noe fullstendig uttrykk for alkoholproblemet i samfunnet. I tillegg til å kjenne mengden som drikkes, kreves det kunnskap om andre forhold ved alkoholbruken i samfunnet. Disse forhold er knyttet til hvor vanlig det er å bruke alkohol i samfunnet, hvor vanlig det er at folk drikker seg beruset, når og hvor det er vanlig å bruke alkohol, hvem som bruker alkohol, hva som drikkes og hvordan det er vanlig å oppføre seg når en har drukket. Faktisk er det slik at de problemer som er knyttet til disse forholdene ved alkoholbruken, totalt sett utgjør et større problem enn de som følger direkte av størrelsen på forbruket.
Særlig i Norge, hvor det totale alkoholforbruket i europeisk sammenheng er meget lavt, er de direkte følgene av et langvarig og høyt alkoholforbruk forholdsvis beskjedne, mens følgene av akutt rus er forholdsvis store. Det skyldes at det er så mange flere som drikker seg beruset enn det er storkonsumenter, om vi med storkonsumenter for eksempel regner de som drikker mer enn 80 gram alkohol per dag. Et slikt forbruk svarer til omlag 25 cl brennevin, 1 liter bordvin eller 6 1/2 flasker pils per dag. Noe som må sies å ligge godt over det en regner som et uskadelig forbruk. Om vi regner at gjennomsnittsforbruket i Norge er 7 liter ren alkohol per voksen innbygger i året, og at det er 3 millioner alkoholbrukere i landet, vil det bare være omlag 50.000 mennesker som drikker så mye. (Skog 1985)
De moderate konsumentene har mange alkoholrustilfeller
Vi kan beregne at alle de som drikker mindre enn storkonsumentene i gjennomsnitt drikker seg beruset rundt 3,5 ganger i året, noe undersøkelsen har vist den at den norske gjennomsnittskonsumenten gjør. (Norlung 1985) Dermed vil de som drikker mindre enn 10 cl ren alkohol per dag stå for omlag 10 millioner beruselsestilfeller. Om storkonsumentene skulle stå for det samme antallet beruselsestilfeller, ville det bety at de måtte drikke seg beruset mer enn annenhver dag. Og selv om storkonsumentene beruser seg atskillig hyppigere enn de mer moderate brukerne, kan det likevel virke nokså usannsynlig at de i gjennomsnitt drikker seg beruset annenhver dag. Det er derfor grunn til å hevde at fordi de moderate alkoholbrukerne totalt sett står for så mange flere beruselsestilfeller enn det storkonsumentene gjør, vil alkoholproblemene forbundet med akutt rus i hovedsak være forårsaket av moderate alkoholbrukere.
At det virkelig forholder seg slik, er påvist i flere studier. (Kreitman 1986) Selv om relativt sett mange flere av storkonsumentene opplever problemer i forbindelse med sin alkoholbruk enn det de mer moderate konsumentene gjør, er det likevel totalt sett flere moderate brukere som vil få problemer. Årsaken til det er at det er så mange flere moderate brukere enn hva det er storbrukere. Slik vil det være i alle vestlige samfunn, så lenge alkoholforbruket er fordelt i følge totalkonsummodellen, dvs. så lenge bare omlag 15 prosent av befolkningen drikker mer enn det dobbelte av gjennomsnittsforbruket i samfunnet. (Det er påvist at alkoholforbruket i alle samfunn fordeler seg lognormalt skjevt, slik at ca. 15 prosent av brukerne vil ha et forbruk som er mer enn dobbelt så stort som gjennomsnittet. Red. anm.).
Prevensjonsparadokset
Det er dette faktum som er årsak til det såkalte prevensjonsparadokset innen alkoholpolitikken. Prevensjonsparadokset sier at en vellykket alkoholpolitikk ikke bør være rettet mot storbrukerne, men mot bruken av alkohol. En forholdsvis liten reduksjon i det totale forbruket av alkohol i samfunnet, vil nemlig føre til en større nedgang i alkoholproblemene enn det en forholdsvis betydelig nedgang i storkonsumentenes forbruk vil føre til. Prevensjonsparadokset viser med all ønskelig tydelighet forskjellen mellom å se alkoholproblemene i en samfunnsmessig sammenheng, dvs. som et folkehelseproblem, og å betrakte alkoholproblemene som individuelle problemer. Prevensjonsparadokset eller forebyggingsparadokset finner en også på mange andre områder hvor en eller flere risikofaktorer har betydning for forekomsten av en sykdom. Et typisk eksempel kan være sammenhengen mellom høyt kolesterol og forekomsten av hjerteinfarkt. En mann med et kolesterolnivå på 8 mmol/l har tre ganger så høy risiko for å dø av hjerteinfarkt som en mann med 4 mmol/l. (NOU 1991:10) Men fordi det er så mange flere med 4 mmol/l kolesterol enn med 8 mmol/l, dør det likevel flere av hjerteinfarkt med et moderat kolesterolnivå enn med et høyt. En fornuftig forebyggingsstrategi går derfor ut på å oppfordre hele befolkningen til å legge om kostholdet slik at kolesterolnivået reduseres, en lar ikke bare oppfordringen gå til de som er i den høyeste risikogruppen. På samme måte er det med alkoholen og alkoholbrukerne.
Alkoholpolitikk på folkehelsenivå
For selv om det er slik at stordrikkerne er mest utsatt for alkoholproblemer, og følgelig er de som har mest å tjene på å senke sitt alkoholforbruk, gjelder dette bare på individuelt nivå. På samfunnsnivå blir summen av de moderate brukernes problemer større enn summen av storforbrukernes, og samfunnet har derfor mest å vinne på å rette virkemidlene inn mot alkoholbruk som sådan. Men det skal ligge etiske retningslinjer til grunn for alkoholpolitikken og ikke bare vurderinger om hva som er mest hensiktsmessig i et folkehelseperspektiv. Derfor er det imidlertid også nødvendig å føre en alkoholpolitikk som inneholder særlige tilbud om hjelp til de som er mest utsatt for alkoholproblemer. (NOU 1995:24 Alkoholpolitikken i endring).