”Metadon alene endrer lite i et ellers kaotisk liv.
Vi har aldri sagt at metadon gir utdannelse til en mann som falt tidlig ut av skolen.
Eller verdighet til en person som ikke har selvrespekt.
Eller et sosialt nettverk til en som har mistet det.
Slike problemer må behandles med andre metoder.”

Vincent P Dole 1967

Til Norge kom slik behandling opp til diskusjon i forbindelse med at Statens Klinikk for Narkomane på Hov i Land forsøkte metadon som nedtrapping og vedlikehold i 1968. I 1976 ble bruk av metadon i behandling av heroinavhengige forbudt i Norge. I stedet ville man bygge opp et bredere medikamentfritt behandlingstilbud. Men fra ca. 1985 ble igjen metadon forsiktig tatt i bruk i forhold til å stabilisere HIV-pasienter med opiatavhengighet.

Nyere metadonhistorie

Fra 1989 ble et forskningsprosjekt iverksatt med metadon til HIV-pasienter, og i 1994 ble det s.k. MIO-prosjektet iverksatt (Metadon i Oslo), hvor hensikten for første gang i Norge var å undersøke effekten av metadonassistert behandling av de antatt mest forkomne og behandlingstrette opiatavhengige, hvor HIV-smitte ikke var en nødvendig inngangsbetingelse. Prosjektet hadde et øvre pasientantall på 300 og fikk lange ventelister.

Fra januar 1998 ble Legemiddelassistert rehabilitering, LAR, gjort til et landsomfattende program i Norge. Antall personer med behov for å gå inn i dette programmet ble på det tidspunktet anslått til ca. 800, og apparatet ble bygd opp i forhold til dette anslaget. Men pågangen av pasienter ble langt større. Sosial- og helsedirektoratet anslo i 2005 at ca. 7 000 opiatavhengige ville kunne ha nytte av LAR-behandling. Ved utgangen av 2008 var i underkant av 5000 pasienter inne i aktiv LAR-behandling. Fra år 2002 ble buprenorfin (Subutex) også systematisk tatt i bruk.

Målgruppe

Stortingsvedtaket om LAR-programmet fra 1997, som fastsatte målgruppe og målsettinger for LAR i Norge, fastslo at de som skulle være kandidater til programmet skulle være tungt belastede heroinbrukere, som hadde forsøkt medikamentfri behandling i rimelig grad. I tillegg ble det slått fast at programmet hadde rehabilitering som ambisjon – og at LAR altså ikke var å betrakte som skadereduksjon. Det ble opprettet regionale sentre for LAR-behandling, godkjent av departementet. Det ble fastslått at søknad om inntak i LAR skulle gå via sosialtjenesten i pasientens oppholdskommune, og det var et krav om tiltaksplan for pasienten fra dag 1, det skulle skrives en kontrakt med pasienten, som bl.a. forpliktet seg til å delta i regelmessig kontroll, og utleveringen av metadon skulle foregå overvåket, på LAR-senter, hos fastlege eller på apotek. Den sterke økningen i antallet pasienter på venteliste har skapt et sterkt press på LAR-sentrene, og det har vært et ønske om å forenkle rutinene, liberalisere kontrollvirksomheten og normalisere LAR i forhold til annen spesialisthelsetjeneste.

Evaluering av LAR

LAR-programmene i Norge ble evaluert i 2004, av AIM-ResearchBasedConsulting og av Seksjon for Kliniske Rusmiddelproblemer – SKR – ved Universitetet i Oslo, i tillegg til at også Helsedirektoratets Kunnskapssenter for Helsetjenesten og IRIS (International Research Institute of Stavanger) har foretatt litteraturgjennomganger.

AIMs rapport slår fast at medikamentering med metadon og buprenorfin har gjort de fleste LAR-brukerne i bedre stand til å dra nytte av andre tiltak og behandlingsformer og antall overdoser er betydelig redusert, men det kan og bør oppnås bedre resultater på flere områder, ikke minst gjelder dette rehabiliteringsinnsatsen. Regionale forskjeller er avdekket i forhold til flere områder. AIM konkluderer med at rehabiliteringsmålet bør opprettholdes for alle i LAR. Full rehabilitering bør være det overordnete målet for alle, selv om brukernes egne individuelle mål må respekteres. Inntil alle elementene i full rehabilitering er realisert, bør det alltid være et mål å bringe brukeren et skritt videre. AIM konkluderer med at det ikke bør innføres noe særskilt lavterskeltilbud. Det bør heller vurderes å endre utskrivningsreglene slik at utskrivning bare kan skje på grunnlag av medisinsk vurdering, det vil si at pasienten ikke har nytte eller effekt av behandlingen som står i forhold til kostnadene.

SKR-rapporten, som består av én hovedrapport og seks delrapporter, avdekker også systematiske og tydelige forskjeller i praktiseringen av regelverket. Det er også regionale forskjeller i henhold til resultatet av behandlingen. SKR-rapporten oppsummerer at LAR-modellen har vunnet bred tverrfaglig aksept og har blitt implementert over hele landet, men det er fremdeles kapasitetsutfordringer og lang ventetid er flere steder fortsatt et problem. SKR-rapporten konkluderer også med at LAR-modellen bør opprettholdes i sin nåværende form, men det er behov for et mer bredspektret behandlingstilbud. Modeller for kriseintervensjon, lavterskel tiltak, tidsavgrenset behandling er tilbud som foreslås ved siden av høyterskelmodellen.

IRIS fant at: Den medisinske siden av metadon vedlikeholdsbehandling, uten spesielle psykososiale tiltak, gir reduksjon i forbruk av illegale stoffer og reduksjon i kriminalitet, men har liten eller ingen effekt på sosiale og psykiske forhold.

På bakgrunn av evalueringsrapportene har Helsedirektoratet igangsatt utarbeiding av nye retningslinjer for LAR, som ventes i begynnelsen av 2009, og som skal på høring og behandles politisk i løpet av første halvår 2009 (Se intervju med Arne Johannessen og Kari Henriksen).

Rammeverket for LAR

Det er utarbeidet retningslinjer og gitt rundskriv for hvordan LAR skal praktiseres i Norge.

Fra Sosialdepartementet: Rundskriv I-35/2000 (Erstatter Rundskriv I-25/98). Retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere. Retningslinjene forklarer hvem som er aktuelle for medikamentassistert rehabilitering, hvem som kan forskrive f. eks. metadon, og hvordan sosialtjenesten og kommunene skal forholde seg.
Rundskriv RI 33/2001 fra Helsedepartementet som i større grad tar sikte på integrering av LAR-klienter i det ordinære helse- og sosialapparatet, for å korte ned på køene til medikamentassistert behandling.
Rundskriv I-5/2003 fra Helsedepartementet: Departementet vil med dette rundskrivet presisere at retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere punkt 7 gir hjemmel for unntak fra de generelle inntakskriteriene i punkt 6 a-c jf. rundskriv I-35/2000.

LAR ØST (tidl. MARIO), som er et nasjonalt kompetansesenter for LAR-behandling, har utarbeidet en rekke veiledere og retningslinjer (http://www.aus.no/modules/module_123/proxy.asp?D=2&C=291&I=2500&mids=1205a1296). Disse vil fortsatt ha gyldighet, men Helsedirektoratet har under utarbeiding nye faglige retningslinjer for LAR. Disse vil tidligst komme til å gjelde fra sommeren 2009.

Forutsetninger for legemiddelassistert rehabilitering

Det forutsettes et nært samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunens helse- og sosialtjeneste om behandlings- og rehabiliteringsopplegget. Søkeren skal ha en lege som kan påta seg å følge ham/henne opp helsemessig og å forskrive et medikament etter godkjenningen.
Sosialtjenesten skal utarbeide en rehabiliteringsplan (individuell plan) sammen med søkeren.

Sosialtjenesten er ansvarlig for koordineringen, dersom ingen andre påtar seg ansvaret

Målgruppe og mål for legemiddelassistert rehabilitering

Stoffavhengige som har hatt en langvarig, opiatdominert stoffbruk, og hvor tidligere og nåværende behandlings-, rehabiliterings- og omsorgstilbud ikke har forhindret at tilstanden fortsatt domineres av opiatbruk.

Målet er et helhetlig rehabiliteringsopplegg som er støttet av legemidler, som metadon, eller buprenorfin (Subutex eller Suboxone).

Inntakskriterier

Sosial- og helsedepartementet har fastsatt disse inntaks¬kriteriene:

  • Søkeren skal ha fylt 25 år
  • Søkeren må ha en langvarig og klart opiatdominert stoffbruk
  • Medikamentfri behandling må være prøvd i rimelig omfang

Det kan gjøres unntak fra disse kriteriene enten ut fra en helhetsvurdering eller dersom det foreligger dokumenterbar, behandlingstrengende, alvorlig medisinsk tilstand.

Søknaden

Søknaden sendes samlet via sosialtjenesten til LAR-senteret i regionen, og skal innholde:

  • Utfylt søknadsskjema
  • Legeopplysninger fra fastlegen
  • Sosialrapport med en vurdering fra sosialtjenesten

Særlig viktig å beskrive og å vurdere hvorfor det søkes om unntak fra hovedkriteriene

Tiltaksplan som er forankret for oppfølging i kommunen eller en individuell plan Ved alvorlig sykdom skal den inneholde epikriser/anamneser med diagnoser Det er oftest ønskelig med utrednings- eller sluttrapporter fra samarbeidsinstanser som kan bekrefte og utdype søknaden. En oversikt over LAR-sentrene og ventetidene finnes på www.frittsykehusvalg.no

Mål/innhold

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er en behandlingsform der man bruker metadon eller buprenorfin til å understøtte andre behandlings- og rehabiliteringstiltak for opiatavhengige.

Alle pasienter skal ha en tiltaksplan / individuell plan (IP) som er utarbeidet i samarbeid mellom klienten, sosialtjenesten og samarbeidspartnere. Det skal også foreligge en legeerklæring.
Pasienter i LAR blir ikke tilbudt en fasttømret behandlingsfilosofi. Flere ulike behandlingsformer kan være nyttige. Pasienten kan oppholde seg i institusjon eller bo hjemme.
Det forutsettes at tiltaksplanen/IP sikrer at alle pasienter får hjelp til å arbeide med sine vansker.
Behandling kan foregå i grupper eller gjennom alenesamtaler med terapeut. Ofte er det nødvendig at pasienten gjennomgår trening i dagliglivets gjøremål og øver seg opp i sosiale ferdigheter. Pasienten kan tilbys kurs og opplæring og om mulig arbeidstrening og formidling til arbeid. Målet er å lage behandlingsforløp som er tilpasset den enkelte.

Avtaler/Regler

Pasienten undertegner ved inntak en samhandlingsavtale. Det er i retningslinjene for LAR presisert at vold eller trusler om vold samt omsetning av metadon eller andre stoffer vil føre til avslutning av behandlingen. Pasienten må også godta å avlegge kontrollerte urinprøver og ellers underlegge seg de retningslinjer som er nødvendig i et medisinsk basert tiltak.