– Du har arbeidet som forsker ved Senter for rusmiddelforskning, SERAF, i rundt 20 år. Hva er det du har vært mest opptatt av i løpet av denne tida?
– Både på SERAF-senteret og for meg selv så handler det mye om opioidavhengighet, som er bl.a. heroinavhengighet, og behandling av det og konsekvenser av det. Men også overdose og forebygging av overdoser.
– For folk flest, hva er LAR?
– LAR er forkortelsen for legemiddelassistert rehabilitering, som er en behandlingsmodell for heroinavhengighet eller andre opioider, altså heroin-lignende stoffer. Det er gjerne en kombinasjon av legemiddel og psykososial oppfølging.
Gjennom LAR kan man stabiliseres og bruke tiden og kreftene sine til andre ting og til å ta vare på helsa si og få mer styr på livet sitt.
Legemidlene som brukes, er også opioider, men av en litt annen gruppe enn heroin. De heter metadon eller buprenorfin vanligvis. Og de har det ved seg at de er langtidsvirkende og bør tas gjennom munnen. Altså drikke eller ha det i munnen. Og man kan ta det én gang om dagen.
– Grunnprinsippet i LAR?
Effekten av det er at man stabiliserer personene som har vært avhengige av heroin, sånn at de verken får abstinens eller opplever rus.
Hvis de tar det jevnlig og hver dag, sånn som programmet tilsier, da tar man bort det som ofte preger livet til en som er heroinavhengig, hvor man jager mellom abstinenser og det å føle seg syk og rusa på den ene siden og å jage og skaffe rusmidler på den andre.
Gjennom LAR kan man stabiliseres og bruke tiden og kreftene sine til andre ting og til å ta vare på helsa si og få mer styr på livet sitt. Så det vi kaller en vedlikeholdsbehandling er en langtidsbehandling. Og i Norge så er det sånn at man, hvis man først kvalifiserer og får den behandlingen, så kan den pågå så lenge behovet er der, og i prinsippet vare livet ut.
Man må da ta disse medisinene hver dag. Men det er nå også kommet noen versjoner av medikamenter hvor man kan få det i såkalt depotsprøyte. Man kan få en sprøyte, injeksjon, og da varer medikamentet i fire uker. Så man slipper å ta medisinen daglig. Men det gir denne stabiliseringseffekten. Så det er grunnprinsippet i LAR.
Så har man sett at for den målgruppen som hadde heroinavhengighet, så var det en del av de som begynte med langvarige døgnopphold, som ikke klarte å gjennomføre.
Så fra å gå med heroinavhengighet, hvor man kanskje trenger to eller tre doser om dagen, og svinge mellom rus og abstinens, så gir dette en mye mer stabil situasjon. Hvor man egentlig ikke skal oppleve noen av delene, men føle seg mer i en normalfunksjon. Så det er den grunnleggende hensikten med LAR-programmet.
Og i Norge så har det vært en behandlingsmodell i drøyt 25 år, og i dag så er det 8500 pasienter i denne type behandling i Norge. Vi tror det er om lag 78 % av dem som trenger det.
– Hvorfor ikke gå inn for medikamentfri behandling? Hvorfor burde en person være i den type re- habilitering istedenfor å reise på et rehabiliteringssenter for å bli rusfri istedenfor å gå inn i LAR?
– Ja, begge deler er behandlingsmetoder som noen vil ha nytte av. Vi har sett at historisk så var det egentlig den medikamentfrie behandlingen. Og det typiske var å være på døgnopphold. Mange har kanskje hørt om Tyrili eller det å komme på en sånn institusjon hvor man er måneder eller til og med år, og jobbe med å lære seg å leve rusfritt. Så har man sett at for den målgruppen som hadde heroinavhengighet, så var det en del av de som begynte med langvarige døgnopphold, som ikke klarte å gjennomføre. Altså de sluttet underveis. Eller de fikk tilbakefall og begynte å ruse seg igjen etter at behandlingsprogrammet var ferdig. Man så at for denne populasjonen var det en del som på en måte ikke oppnådde det ønskede resultatet om å bli rusfri, selv om noen klarte det. Og da var LAR et alternativ og et brukbart alternativ, som mange flere klarer å leve med over tid. Og gjennom det få et bedre liv og redusere helserisikoen, medregnet risikoen for overdoser.
– Hvordan går det med dem som er i LAR?
– Det er ganske mange som klarer å leve stabilt i LAR med bare LAR-medisinen, og veldig lite eller ikke noen andre rusmidler. Sånn at funksjonen til ca. en halvpart er preget av lite rusmiddelbruk. Og så vil vi ha en gruppe som nok ikke klarer å leve uten tilleggsbruk, men som likevel forbedrer livet sitt gjennom LAR.
– Vi snakker mye om overdoser og overdosedødsfall. Hva er det?
– Ja, overdoser er et resultat av å ha tatt for mye rusmidler. Og da kan de være dødelige eller ikke dødelige. Og når vi snakker om statistikk og overdoser, så er det ofte de dødelige vi snakker om. Så en overdose er en situasjon hvor man mister bevisstheten og også slutter å puste og av den grunn dør. Og disse opioidene, sånn som heroin, det er det som er vanligst som årsak til kanskje 70-80 % av de dødelige overdosene i Norge, hvor ett eller flere opioider er årsaken. Og det finner man i blodprøen etterpå.
Det opioider gjør, når de kommer inn i hjernen, så gir de en slags ruseffekt som skjer og foregår i ett område i hjernen. Men så er det et annet sted i hjernen hvor de samme legemidlene virker. Og der regulerer de pustefrekvensen vår. Og de kan gjøre at vi helt slutter å puste. Og det er årsaken og mekanismen til en dødelig overdose, at man får pustestans.
Hvis man tar flere rusmidler samtidig, som hver for seg kan påvirke pustesenteret, så kan man få økt risikoen for at overdosen blir dødelig. Det finnes overdoser som man kan få uten at det er opioider, av f.eks. kokain eller amfetamin, en annen stoffgruppe. De påvirker ikke pustesenteret på den måten, men de påvirker hjertefrekvensen og hjerterytmen, sånn at man kan dø av hjerteinfarkt. Eller hjerneslag.
Så det er en litt annen måte, som også kan føre til dødsfall. Det er sjeldnere, men 10-15 % av overdosedødsfallene i Norge handler om den type rusmidler og mekanismer. Men det vanligste er det at man får pustestans og dør av oksygenmangel til hjernen.
– Kan man ta en overdose av alkohol?
– Ja, vi kaller det ofte alkoholintoks, som jo er en overdose, og for mye alkohol. Og fredagskvelder på en legevakt rundt omkring er det å få inn pasienter med alkoholforgiftning veldig vanlig. Det fører vanligvis, og heldigvis, ikke til død.
Man kan komme og være ganske elendig etter et stort alkoholinntak og må følges opp av helsepersonell på legevakt eller sykehusmottak. Men heldigvis er det ganske få dødsfall. Men det at man får i seg for mye og så mye at man ikke husker hva som har skjedd, at man mister bevisstheten, og at helsepersonell må følge opp og overvåke igjen, det kan skje, og det er ikke uvanlig.
Og når vi snakker om statistikk og overdoser, så er det ofte de dødelige vi snakker om. Så en overdose er en situasjon hvor man mister bevisstheten og også slutter å puste og av den grunn dør.
– At ved at man får en blackout, er det egentlig at man har tatt en overdose på alkohol?
– Når vi snakker om overdoser, så er det egentlig at det går utover pustefrekvens og pustesituasjonen og hjerte- og pulssituasjonen.
Så det er ikke bare det at man mister bevisstheten eller ikke husker. Det skal påvirke sentrale kroppsfunksjoner i tillegg. Det er det som kjennetegner overdosene. Bare det å ha blackout eller ikke huske er vel strengt tatt ikke en overdose. Men man har kanskje vært i grenseland.
– Var det 388 dødsfall av overdoser i fjor? Men i statistikken som kommer fra Statistisk sentralbyrå, så er det jo 450 dødsfall av alkohol. Hva slags dødsfall er det?
– De fleste alkoholdødsfaller av en litt annen type. Det er det som kalles alkoholrelaterte dødsfall. Og som ofte kommer etter langvarig alkoholbruk i stort omfang. Noen av alkoholdødsfallene, som f.eks. leverkirrose eller leverskade kommer etter langtidsbruk.
Sånn at av de 450 alkoholdødsfallene, er det ikke disse akutte forgiftningene etter en veldig høy dose hvor man til slutt mister bevisstheten og kanskje slutter å puste, det er ikke det som kjennetegner mesteparten av alkoholdødsfallene.
Det fins dessverre noen få sånne dødsfall, men da snakker vi kanskje om 20 i året eller noe som er direkte knyttet til inntak av en stor dose alkohol. De vel 400 andre alkoholdødsfallene er av en litt annen karakter, hvor alkohol har vært en viktig, medvirkende årsak, men det er ikke den direkte effekten av rusmiddelinntak, sånn som heroinoverdosene.
– Det hevdes at Norge er et av de landene med flest overdosedødsfall i Europa etter folketallet. Stemmer dette?
– Ja, det stemmer nok det. Hvis vi ser på tallene som presenteres og som vi har i Europa, så ser det sånn ut i statistikken. Vi har i størrelsesorden syv per 100 000 i befolkningen. Som er høyere enn det europeiske gjennomsnittet som ligger mellom to og tre nå. Så vi ligger høyt i antall, og det er bekymringsfullt. Også de siste fem årene har vi sett en svakt økende trend. At det blir flere overdosedødsfall. Som i seg selv også er grunn til å se på det og tenke på hvordan vi kan jobbe bedre for å forebygge det.
Men det er jo også sånn at selv om det i mediene ofte sies at Norge ligger på topp i overdosedødsfall, sånn som da de nasjonale tallene typisk kom nå i juni. Da blir det avisoverskrifter som sier at Norge er på Europatoppen. Men det er en sannhet som kan modifiseres. For metoden for å samle inn disse dataene varierer veldig mye i de europeiske landene. Og Norge er blant de landene som er flinke til å samle inn data og finne overdosetilfeller. Man er veldig flink til å lete og finne og telle. Da får man også et høyt tall. På ett vis så kan man si at de landene som jobber mest systematisk med å samle inn disse dataene, de vil også komme ut på statistikken med mange overdoser.
Vi vet ganske sikkert at det er sånn at særlig i katolske land og mer i Syd- og Øst-Europa, hvor det er en familielege som kommer hjem og skal skrive dødsattest, så vil det kunne oppleves som krevende for både legene og familiene å få en overdosediagnose. At man kan velge en slags mer komfortabel utvei og skrive plutselig hjertedød, eller en annen eller plutselig uventet død.
Det er land i Europa som jobber mindre systematisk og har mindre moderne apparatur for å identifisere rusmidler i blod osv., hvor vi vet mye mindre om forekomsten. Den statistikken hvor man sammenligner tallene i Europa, må man være veldig forsiktig med å overtolke for mye ut av.
Det man kan gjøre med den, er å se på trender innad i et land. Eller mellom land man vet jobber på nokså lik måte, som f.eks. de nordiske eller nordeuropeiske landene.
Det å sammenligne helt ukritisk og si at situasjonen er elendig i Nord-Europa og i Norge og alt er såre vel andre steder, det kan man ikke gjøre basert på den statistikken.
– Har de også noen kulturelle sammenhenger der, av typen husleger i Portugal? De syns det er fælt å skrive overdose selv om det egentlig er det det er. Så de finner en mer allmenngyldig diagnose.
– Vi vet ganske sikkert at det er sånn at særlig i katolske land og mer i Syd- og Øst-Europa, hvor det er en familielege som kommer hjem og skal skrive dødsattest, så vil det kunne oppleves som krevende for både legene og familiene å få en overdosediagnose. At man kan velge en slags mer komfortabel utvei og skrive plutselig hjertedød, eller en annen eller plutselig uventet død.
Og det gjør vi nok og har mindre tradisjon for i Nord-Europa og i Norge, hvor man setter overdosediagnosen selv om det er smertefullt for pårørende f.eks. For å komme i overdosestatistikken i Norge, så må den avdøde ha gjennomgått obduksjon, stort sett.
Her gjør man også toksikologiske analyser eller undersøker på rusmidler i blodet hos den avdøde. Og det er i hvert fall estimert at omtrent 90 % av de som dør plutselig uventet i ung alder, og hvor det kan være overdose, blir obdusert i Norge. Sånn at det er en del av en standard. Og alle de blir testet for nesten 1000 ulike legemidler og rusmidler. Sånn at alle de med uventet plutselig dødsfall blir i prinsippet sjekket for overdoser.
Vi tror at dekningsgraden av obduksjoner er ganske god. Den sier noe om at vi har et system og leter systematisk og godt etter overdosene. Hvis vi først finner rus og legemidler, og patologene og dødsårsaksregisteret mener at det er en overdose, så får man den overdosediagnosen på dødssertifikatet. Det er ikke noen kvaler med å sette den i vårt system.
– Men tilbake til Norge, så har det jo blitt en urovekkende utvikling de siste par årene. Har vi en overdosekrise nå, syns du?
– Jeg tenker at denne utviklingen som vi har sett de siste par årene, og som en svak sammenhengende utvikling over flere år, er mer en langsom, men sikker trend. Heller enn at det har skjedd noe brått og dramatisk de siste årene. Det er en del av et litt mer gradvis utviklingsbilde hvor det de siste årene er blitt flere typer overdoser.
Det er flere undergrupper av personer som dør av overdoser, hvor en gruppe er en som mange ikke alltid tenker på, personer som får smertestillende piller av legen sin. Gjerne for langvarig kronisk smerte, ofte kanskje sammen med andre medisiner, både smertestillende og sovemedisiner.
Og vi vet og ser nå at noen av dem, en liten andel, men allikevel noen av dem dør av overdose. Noe nye undergrupper i samfunnet er kommet i risiko for overdose. Ikke bare de klassiske heroinoverdosene som man kanskje hadde på 90- og 2000-tallet.
Det er en del av et litt mer gradvis utviklingsbilde hvor det de siste årene er blitt flere typer overdoser.
– I Norge har vi jo et LAR-program, som er legemiddelassistert rehabilitering. Og hva var egentlig målet med denne rehabiliteringen?
– LAR er jo en behandling for opioidavhengighet, sånn som heroinavhengighet. Og den innebærer at man får en LAR-medisin, som de to hovedpreparatene i Norge er metadon eller buprenorfin. Man får også psykososial oppfølging.
Det er en bred og sammensatt behandlingstilnærming for de som har opioidavhengighet. Dette begynte som et nasjonalt behandlingsprogram i Norge i 1998 og har nå vart i drøyt 25 år. I dag er det 8500 pasienter i dette behandlingsprogrammet. Det behandlingen gjør, og en av hensiktene med det, er å stabilisere pasientene og understøtte at både funksjon og livskvalitet blir bedre, men ikke minst også redusere overdosedødelighet.
Vi vet at LAR som behandlingstilnærming reduserer overdosedødelighet blant de som blir i behandlingen betydelig, og kanskje at så mye som 80 % av overdosedødeligheten i gruppa blir forebygget hvis man er i LAR sammenlignet med å være utenfor.
Ja, vi har gjort beregninger for det hvor vi anslår at med dagens omfang av LAR, som er ca. 8500, så vil man hvert år ha en besparelse på overdoser på ca. 120 overdosedødsfall som ikke finner sted pga. den behandlingstilnærmingen vi har.
– Men det er jo noen som har vært i LAR, men som går ut av LAR fordi de kanskje ikke liker seg der. Og så er det kanskje noen som ikke vil inn i LAR. Er det en ekstra sårbar gruppe i forhold til overdosedødsfall?
– Vi vet at de som ikke er i LAR, men har denne typen avhengighetsproblematikk, de har høyere risiko for overdosedød enn de som er i LAR. Så både det å ha vært i LAR og slutte, og det å ikke gå inn i LAR gir en økt risiko.
Så hvis man slutter og ikke er i LAR, så er risikoen omtrent tilbake der man var før man begynte i LAR når det gjelder overdose.
Det er en bred og sammensatt behandlingstilnærming for de som har opioidavhengighet.
Og så er det selvfølgelig den gruppa som man kan tenke seg å kvalifisere for behandlingen, men allikevel ikke er der. Som ikke ønsker behandlingen av den ene eller andre grunnen. Eller ikke er klar for og tilstrekkelig motivert for behandlingen.
Begge disse to gruppene er det LAR-programmet i dag også prøver å legge til rette for. At behandlin- gen skal oppleves å være reelt tilgjengelig også for disse. Hvis man tenker at man har en behandling som virker ganske godt i å redusere overdosedødelighet, er det viktig at flest mulig som kan ha behov for behandlingen, faktisk får det. Det vil vi kalle dekningsgrad av behandlingen. Den bør da være høy.
Norge er anslått til å ligge i størrelsesorden 70-80 % av målgruppen som faktisk er i behandling. Så hvis vi tenker at det er ca. 10 000-12 000 som er i behov av behandling, så har vi 8500 i behandling. Så det er en ganske stor andel.
Men de siste 2000-3000 opioidavhengige som ikke er i LAR har jo i en høy overdoserisiko. Det er akkurat de som man ønsker å nå og gjøre behandlingen tilgjengelig for også.
– Etter at man slutter med medikamentfri behandling eller løslates fra fengsel, er overdosefaren større. Og da finnes det tiltak eller medikamenter som kan redusere denne risikoen.
– Utgangspunktet er at hvis man har vært vant til å bruke f.eks. heroin, og så enten har vært på døgnbehandling uten medikamenter eller i fengsel uten behandling, så vil man når man slipper ut, ha mistet den tilvenningseffekten, eller toleransen, som vi kaller det, til rusmiddelet man hadde før man kom inn i institusjon.
Og da vil man kunne være mer sårbar for å dø av overdose rett etterpå, fordi man ikke er vant til bruken. Og da er det jo noen ulike tilnærminger man kan tenke seg kan virke, og en av de er jo, hvis man har vært i fengsel, er å starte LAR i fengsel. For de som kvalifiserer for det. Sånn at man er i behandling under løslatelse, og at den overgangen da ikke er så sårbar.
Hvis man har vært på døgninstitusjon og har vært medikamentfritt behandlet, så er jo LAR ofte ikke naturlig, egentlig. Det er jo nettopp det man har avvennet seg fra og sluttet med.
Det finnes et medikament som er en sånn opioidblokker, som man kunne tenke seg kunne virke i den settingen. Det er ikke tilgjengelig som en behandlingsmetode i Norge, annet enn i noen forsøksprosjekt. Men medikamentet heter Naltrekson. Og man kan få det som en depotsprøyte som varer i fire uker. Det kunne vært nyttig for den populasjonen, men det har vi per i dag ikke tilgjengelig som en alminnelig behandling. Og så kan man nok tenke seg at før utskrivelse så bør man, om ikke annet, snakke med personen om den overdoserisikoen som er der ute.
Dersom det har inntrådt en overdose og en person ligger i koma, finnes en motgift, Nalokson nesespray. Det kan myndighetene dele ut og lære opp personen i bruk av. Samtidig så er det sånn at den personen som løslates eller slippes ut, må jo ha noen andre som hjelper seg hvis man får overdose. Det hjelper på ett vis ikke å ha en nesespray i lomma. Det er noen andre som må bruke den. Derfor er det viktig å lære opp folk om denne risikoen ved løslatelse. Det er også flere ting man kan gjøre. Både en slags kunnskapsheving og utdanning. Eller å starte behandling, særlig i fengsel vet vi er en hensiktsmessig metode til å redusere overdosedødelighet.
Dersom det har inntrådt en overdose og en person ligger i koma, finnes en motgift, Nalokson nesespray.
Det kan myndighetene dele ut og lære opp personen i bruk av. Samtidig så er det sånn at den personen som løslates eller slippes ut, må jo ha noen andre som hjelper seg hvis man får overdose.
– Men siden du snakker om fengsel, så du nevner at ja, da kan man starte LAR-behandling i fengsel. Men er det ikke for mange også et formål å forsøke å bli rusfri i fengsel? Og på den måten liksom starte på en ny frisk?
– Jo, og det er det. Og det er nok kanskje en slags ideologisk tankegang hos mange, og et ønske, at man jo kan benytte anledningen til å slutte når man er i fengsel. Det som vi ser både etter døgnbehandling og etter fengselsløslatelse, er at å skulle være ute og klare seg selv, er en sårbar og vanskelig periodeovergang.
Og den overgangen er krevende, som alle andre overganger i livet for folk flest. Det å flytte hjemmefra eller bytte jobb eller bryte relasjoner, det er krevende. Og det er det også for de som har rusbrukshistorikk. Sånn at selv om man har klart seg godt som rusfri inne i fengsel f.eks.
Det finnes rusmidler i fengsel også, men det er typisk mindre tilgjengelig og ikke så lett å bruke tross alt. Når du er utenfor porten, så er alt på et vis tilgjengelig igjen. Den overgangen der er fryktelig krevende.
Og hvis man ikke har jobbet systematisk med samtaleterapi og forberedelser til dette gjensynet med virkeligheten, man bare har vært innelåst, og så tenker alle at nå har du ikke brukt rusmidler i mange måneder, eller kanskje år, og så da er du liksom blitt rusfri og ferdigbehandlet.
Det er en misforståelse. Man må i det minste jobbe aktivt med rusbehandling og forberedelse på den fasen hvis det skal være god sjanse for at man skal holde seg rusfri over tid også etter at man slipper ut.
– Men er det da sånn at det kommer innsatte som ikke bruker rusmidler? Er det sånn at de ønsker å gå over på LAR, eller vil de fortsette å være rusfrie?
– Det fins sikkert ulike ønsker og svar på det spørsmålet. Men det er mange som tenker og tror at nå har jeg vært rusfri så lenge. Nå skal jeg klare meg. Og så ser vi allikevel at det kan rakne for noen ganske fort, på vei til sentralbanestasjonen for å ta toget hjem.
Så det kan rakne selv om du hadde planen for at nå skulle du holde deg rusfri. Det er akkurat det som er så sårbart. Å stå eksponert for det og ikke være tilstrekkelig forberedt gjennom behandling og en gradvis overføring til livet i det sivile. Og vi vet fra forskning at det å ha startet LAR under fengselsoppholdet, det vil forebygge denne risikoen i etterkant. Og vi ser at det er lavere behandlingstilgang også på LAR i fengselet enn ellers i samfunnet. Vi vet at omtrent halvparten av de som kommer inn i fengsel, har brukt rusmidler daglig. Og det er bare en liten andel av dem som får rusbehandling i fengsel. Så det tilbudet på behandling, enten med eller uten medisiner, den er lavere enn behovet. Det vet vi. Så det er en utfordring for fengselsvesenet og samfunnet, egentlig.
– Men det er også blitt startet opp et program for heroinbruk i Oslo og Bergen. Kan det hindre overdoser, og hvordan er resultatene herfra?
– Vi har to klinikker som tilbyr heroinassistert behandling i Oslo og Bergen. Det er en del av LAR-overbygningen. Det startet i 2022 og er tilbudt og finansiert av myndighetene som et femårs tidsavgrenset prøveprosjekt, så vi er litt over halvveis i den perioden nå.
Det har vært drøyt 100 personer som har vært i den behandlingen i de to byene til sammen. Per i dag så er det ca. 50 som er i den behandlingen i Oslo, og rundt 30 i Bergen. Så det er ca. 80 personer som er i den behandlingen nå. Den innebærer at de som kvalifiserer for behandlingen, gjerne har vært gjennom flere forsøk med ordinær LAR-behandling tid-igere.
Så har ikke den behandlingen hatt tilstrekkelig effekt. Sånn at de fortsatt har brukt heroin i tillegg til LAR-medisin.
En injeksjon med heroin varer vanligvis i om lag 6 timer. Da må man møte opp to ganger om dagen og få medisinsk heroin som man tar på klinikken. I tillegg får man noen tabletter, sånn at man klarer seg fra ettermiddagen til neste morgen.
– Har dette med å tilby medisinsk heroin i heroinklinikkene vært vellykket?
– En injeksjon med heroin varer vanligvis i om lag 6 timer. Da må man møte opp to ganger om dagen og få medisinsk heroin som man tar på klinikken. I tillegg får man noen tabletter, sånn at man klarer seg fra ettermiddagen til neste morgen. Og så ny runde. Så man må møte opp på denne klinikken hver dag. Det vi vet om dødelighet i denne populasjonen er generelt at hvis man kommer inn i en behandling og stabiliseres i behandling, så vil nok risikoen for overdoser reduseres sammenlignet med å ruse seg mer kaotisk og på illegale stoffer. Og dette vil ha en overdoseforebyggende effekt hvis man kommer inn i langvarig i behandling. Sånn som med LAR, så er egentlig effekten der mens man er i behandling. Hvis man går på denne behandlingen i én måned og så slutter, så vil man ikke ha med seg effekt lenge etterpå. Det ser vi i liten grad både for LAR og heroinassistert behandling.
Så behandlingseffektene er stort sett knyttet til å være i aktiv behandling. Når vi vet at det er 80 stykker i Norge i dette behandlingsprogrammet, så er det et veldig lavt antall. Det er 8500 i LAR. Det er en knapp prosent av den samlede LAR-populasjonen dette her. Jeg sa at LAR-programmet kanskje bidrar til en besparelse av 120 overdoser i året. Så hvis vi tar 1 % av det, så er det 1-2 overdoser som kanskje bespares i året av heroinassistert behandling i det omfanget og volumet det er i dag. Det er en veldig beskjeden andel av den overdosebesparelsen som kommer fra disse programmene. Men det er andre ting disse programmene på ett vis skal bidra med. Altså de kan gi noe verdigere liv til personer som kommer fra veldig vanskelig utgangspunkt, og som ikke har hatt tilstrekkelig effekt av ordinær behandling.
– Vi var inne på dette med dette heroinprosjektet. Og da det ble lansert, eller i forkant av det, så hadde man jo veldig høye forventninger. Kanskje spesielt i brukergrupper og organisasjonene. Og det var jo satt opp at man skulle ha i hvert fall 200 i Oslo, og man skulle ha 100 i Bergen. Og så er det blitt en god del færre. Og spørsmålet er, er det pga. kapasitetsmangel? Er det pga. at folk ikke er så gira på det likevel? Eller hva skyldes det?
– Det er nok litt sammensatt. Sånn at i dag så er det jo ca. 50 pasienter i denne behandlingen i Oslo og 30 i Bergen, så 80 til sammen. Det er, som du er inne på, lavere enn det vi hadde trodd og planlagt for. Det er sånn at i oppstarten av disse klinikkene så har de hatt litt kapasitetsproblemer.
Det kan delvis ha handlet om lokalene eller de ansatte, og ferieavvikling blant de ansatte osv. I perioder har kapasiteten på behandlingsstedene vært noe begrenset. Men nå er de egentlig ikke det, i hvert fall ikke i Oslo. Nå sier de at de har høyere kapasitet enn det de har antall pasienter. Så nå er det egentlig pasienttilstrømningen som synes å være lavere enn vi kanskje hadde trodd.
Noe av det kan handle om at det ikke er så mange der ute som ønsker seg og søker seg til denne behandlingen som det vi hadde beregnet og tenkt på forhånd. Det kan også handle om at behandlingen i seg selv er ganske krevende å være i.
Nå sier de at de har høyere kapasitet enn det de har antall pasienter. Så nå er det egentlig pasienttilstrømningen som synes å være lavere enn vi kanskje hadde trodd.
Du må møte opp to ganger om dagen hver dag for å få behandlingen. Og det er ikke sånn at du bare kan droppe inn når det passer. Du må egentlig forplikte deg litt og faktisk komme regelmessig hvis du skal få være i behandlingen over tid. Det er krevende, og de aller dårligst fungerende, eller f.eks. folk som har problemer med voldelighet, enten overfor medpasienter eller ansatte, vil ikke få tilbud heller. Men det er ikke så mange av dem, tror vi. Så vi tenker kanskje at en god del av dem som man opprinnelig tenkte var i målgruppen, faktisk nå får behandling andre steder, f.eks. i LAR. Der har vi fått flere nye medisiner de siste årene, som gjør at flere vil kunne finne sitt rette medikament i LAR-behandlingen.
Det kan hende at behovet for denne heroinassistert behandlingen er noe lavere enn det vi trodde. Og at det kanskje bare vil være 1-2 % av hele LAR-populasjonen maks som dette blir et alternativ for. I hvert fall de første årene.
– Hva skal til for å bringe overdosedødeligheten ned?
– Jeg tror man må jobbe langsiktig og med sammensatte tiltak. Det vi har sett de siste 25 årene, er at den gruppen som dør av overdoser har blitt mer sammensatt og mangfoldig. Det er ikke lenger bare de som injiserer heroin. Sånn som det kanskje var på slutten av 90-tallet.
For da var også de nesten 400 overdosene vi hadde på den tiden, stort sett heroinoverdoser. I dag ser vi at også eldre personer med kroniske smertelidelser som får medisin av legen sin, kan dø av overdose, f.eks. Det er også noen i LAR som dør av overdoser, og noen dør av LAR-medisiner utenfor LAR. Så LAR-medisinene kan komme på avveie, og folk som ikke er i programmet, kan bruke det.
Det er nå flere undergrupper av både legemidler og rusmidler som kan føre til overdose, og det er flere grupper av personer som er i risiko. Det peker for meg i retning av at vi må tenke på tiltak som kan nå ut til alle disse som er i risiko. Så tar det tid å endre atferd blant folk og få til god effekt av behandling. Og så utfordres vi av bildet av hva slags rusmidler som er tilgjengelige der ute, det endrer seg stadig vekk. Sånn at tiltaksapparatet på ett vis løper litt etter virkeligheten ute i gata.
At vi er litt på etterskudd hele tiden. Det er flere ting, men i Norge så har vi jo jobbet det på et vis med sammensatte tiltak over tid også. Jeg tror vi må fortsette å bygge ut.
Mer enn at vi trenger en sånn veldig omveltende politikk som skal gjøre ting radikalt annerledes. Heller å fortsette å jobbe i det sporet vi er, men å prøve å stadig forbedre oss.
– Du nevnte et medikament som heter Naltrekson. Som er langtidsvirkende, men som ikke er tilgjengelig i Norge. Hva skyldes det?
– Naltrekson, legemiddelet mot heroinavhengighet, er et godkjent legemiddel i USA. Det er brukt en del der, mens produsentene av det ikke har villet gjøre det tilgjengelig i Europa. Det er ikke tilgjengelig i Europa, rett og slett. Det tror jeg handler mer om forretningsmessige ting enn noe annet.
De selger medisinene sine i USA. Stort sett til forsikringsselskaper som er villige til å betale den prisen de setter. Så tror jeg selskapet vet at hvis de skal komme med dette og få det på markedet i Euaropa, så vil helsemyndigheter her presse på prisen.
KILDE: DØDSÅRSAKSREGISTERET, FHI.
Det vi har sett de siste 25 årene, er at den gruppen som dør av overdoser har blitt mer sammensatt og mangfoldig. Det er ikke lenger bare de som injiserer heroin. Sånn som det kanskje var på slutten av 90-tallet.
Og da vil de måtte redusere prisene sine i USA også. Så jeg tror det er sånne businessvurderinger, men uten at jeg kan alt om det i detalj. Men jeg syns det er uheldig, og det hadde vært gunstig å ha hele verktøykassa eller spekteret av medisiner tilgjengelig også i Norge.
– Men vanlig er det at når du introduserer ny medisin, så har du en sånn patent-enerett på ca. ti år, er det ikke det? Men det er mer enn ti år siden den langtidsvirkende Naltrekson har kommet på markedet. Kunne ikke en europeisk produsent starte opp?
– Jo, hvis det er sånn at det ikke er patent på det lenger, så kunne man i hvert fall tenke seg det. Så er det jo dessverre sånn at rusfeltet og disse legemidlene, det er ikke som vaksiner som skal til alle folk, eller blodtrykksmedisiner som 30 % av befolkningen får.
Det er jo ganske små markeder, sånn at disse ulike selskapene prioriterer kanskje ikke alltid dette. Men akkurat det der med varigheten av patentene kan jeg ikke alle detaljer om heller.
– Vi har jo snakket om overdoser i mange sammenhenger. Men nå har det vært en diskusjon om avkriminalisering av narkotika til eget bruk. Eller eventuelt også legalisering av narkotika. Hva vil en slik endring eventuelt ha å si for en overdosesituasjon?
– Det er jo en stor debatt, egentlig. Så det er ikke noen helt opplagte eller enkle svar på det. På den ene siden så vil i hvert fall jeg tenke og forvente at hvis man beveger seg i liberaliserende retning knyttet til regulering av rusmidler, så vil normene også følge med det.
Og hvis befolkningen og brukerne ute i samfunnet opplever at nå er normene endret, nå er det mer greit og større aksept for å bruke, så vil bruken øke. Så ved en økende bruk av et rusmiddel i samfunnet vil vi forvente at problembyrden også øker.
Det å utvikle problembruk og avhengighet av et rusmiddel tar for mange tid. Det kan ta flere år. Så det kan godt hende at man ser disse negative konsekvensene og effektene først en del år etter at bruken i samfunnet har økt.
At de to tingene henger ganske nøye sammen. Så hvis bruken i samfunnet øker, så forventer jeg økt problembyrde. Det vil også inkludere til syvende og sist forekomsten av overdoser.
Det er ikke sånn at dette vil skje nødvendigvis umiddelbart. Det å utvikle problembruk og avhengighet av et rusmiddel tar for mange tid. Det kan ta flere år. Så det kan godt hende at man ser disse negative konsekvensene og effektene først en del år etter at bruken i samfunnet har økt.
– Men er det noe av dette vi ser når vi ser de høye overdosetallene man får f.eks. i USA og Canada nå?
– I USA så økte jo pilleopioidbruken veldig på 90-tallet. Man gjorde bruken av disse sterke smertestillende pillene mye mer tilgjengelig. Mange flere fikk det på resept av legen sin. Og en del av de utviklet problemer knyttet til den bruken. Og så har man fått mange millioner amerikanere som er blitt opioidog pilleavhengige uten at man tilbyr dem behandling.
Så de er litt overlatt til seg selv ute på gatene og prøver å dempe abstinensene sine og ender da opp med å kjøpe illegale rusmidler. Først, etter pillebruken, kom det økende bølger med heroinbruk i USA. Og så er det nå blitt nye, veldig sterke opioder i USA. Fentanyllignende stoffer som kan være 1000-10 000 ganger så potente og sterke som heroin og morfin. Og da skal det veldig lite til. Et saltkorn eller to, som kan gjøre at man får overdose. Derfor har man en høy risiko for å dø av overdose i USA. Den situasjonen håper vi at vi ikke skal få i Norge, men vi har ingen garanti.
– Og det øker her også.
– Vi har de siste årene hatt en økning i en type opioider som er kommet på markedet, som heter nitazener. Som er en annen enn fentanylene, men som er en type opioider som kan produseres i bakgårdsfabrikker, og selges som rusmidler, og det har vi sett en økning av de siste årene. Samtidig så har det vel vært i Norge så langt i år da vært drøyt 20 av disse dødsfallene. Mens vi vet at vi hadde nesten 400 overdosedødsfall i fjor. Så det er ikke dette som dominerer bildet per i dag, heldigvis i Norge. Men det er en liten andel med nye typer rusmidler som kommer, og som bidrar igjen til økningen.
Man har fått mange millioner amerikanere som er blitt opioidog pilleavhengige uten at man tilbyr dem behandling.
– Jeg vil også bare tilbake til det med overdose-dødeligheten og hva som skal til for å bringe den nedover. Er det noe som er under utvikling nå?
– Norge har de siste ti årene hatt en nasjonal overdosestrategi for å forebygge overdoser. Finansiert av Helsedepartementet og iverksatt og ledet av Helsedirektoratet. Det har vært en sammensatt tilnærming med flere ulike tiltak i. Det handlet bl.a. om å øke tilgangen til LAR, legemiddelassistert rehabilitering.
Det har vært å øke tilgangen til motgift, nesesprayen Nalokson. Og også utvikle læringsnettverk i kommuner som har overdosedødsfall, for å lære mer om hva som var bakgrunnen for dødsfallene. Og hvordan kan vi jobbe mer systematisk for å unngå det. På den ene siden så er dette en systematisk og langsiktig måte å jobbe på, som er bra. Nå ser det ut som regjeringen vil løfte dette inn som en langsiktig handlingsplan som ikke er tidsbegrenset. Det tror jeg også er bra. Det som vi vel må erkjenne, er at det er brukt relativt beskjedne midler på denne satsingen. Først 10 og etter hvert kanskje 15 millioner i året.
Hvis vi tenker på i veitrafikken som har vel kanskje bare nå ca. 100 dødsfall i året. Hvor mye penger vi egentlig bruker på vei og forebygging og satsing på å redusere forekomst og dødelighet i veitrafikken, så er 10-15 millioner for å redusere overdoser i Norge ganske lite. Det er et ganske beskjedent beløp. Så selv om vi har jobbet systematisk, så er det ikke en tung økonomisk satsing på denne tematikken.
– Så nullvisjonen. Som man har i veitrafikken? Det har man ikke i overdosestatistikken? – Vi har egentlig det. Og i disse overdosestrategiene så har man hatt et langsiktig mål om nullvisjon. At det ikke skal være sånne dødsfall. Da må man nok satse mere og lenger. Noen latterliggjør litt nullvisjonen, at det alltid vil være rusbruk, og ergo også noen som dør av overdose.
Det må vi vel kanskje bare erkjenne. Samtidig så kan en nullvisjon være en måte å alltid kunne strekke seg etter å jobbe bedre, og sikte seg mot enda bedre resultater. Så i den sammenheng så kan det være fornuftig, men det er innenfor rimelig fremtid heller ikke realistisk at vi skal nå en nullvisjon. Akkurat nå går jo tallene motsatt vei.
– Tenker du det forebyggende arbeidet mot overdoser spiller en viktig rolle?
– Det gjør det, og det bør gjøre det også fremover. Hvis vi tenker på tre hovedpilarer eller politikkområder for å forebygge rusproblemer og overdoser, så er det forebygging. At barn og unge egentlig ikke skal begynne å bruke rusmidler.
Og så må vi ha behandling for de som tross alt har begynt og kommet i et uføre pga. rusmiddelbruk. De må få behandling som virker, og LAR er en av de formene. Vi må også ha skadereduksjonstiltak for de som fortsatt bruker og kanskje heller ikke klarer å nyttiggjøre seg behandling, som å dele ut rene sprøyter eller motgift mot overdoser.
Alle disse tingene skal vi gjøre. Det er en del av en samlet tiltakspakke. Det som er særlig viktig, er at vi må sørge for at vi ikke får flere, men heller færre unge og nye generasjoner som kommer i kategorien at de utvikler rusproblemer. Da er den forebyggingsbiten veldig viktig.
Delvis som sånne grunnleggende samfunnstilnærminger med trygge oppvekstsvilkår og at folk får den støtten de trenger til å gjennomføre skolegangen sin osv. Det er den type tilnærminger som er mer generelle enn kanskje de helt russpesifikke.
– Men jeg tenkte vi skulle ta en diskusjon om hvilken sammenheng det er mellom bruken av cannabis i samfunnet og overdosesituasjonen. Har du noen synspunkter på det?
– Umiddelbart skal vi ikke tenke at de to tingene er i stor sammenheng. Vi ser at det er veldig lite cannabis som er årsak til overdoser. Det er liksom bare en håndfull eller knapt nok det hvert år hvor cannabisbruk er bedømt som årsak til et overdosedødsfall. Samtidig så inngår jo ofte cannabisbruk som del av blandingsrusbruksmønster.
Og det å begynne å bruke cannabis kan lede til det neste, at man bruker mer og andre rusmidler. Så dersom vi som samfunn beveger oss i retning av større aksept for cannabisbruk, så vil det kunne smitte litt over på annen rusbruk i samfunnet også. At vi tenker det er ikke så farlig, det er greit. Og en indirekte posisjon kan være at en endring i cannabisbruk i samfunnet også kan påvirke overdoserisikoen. Men det er lite som tyder på at cannabisbruk i seg selv påvirker.
Da er det neste f.eks. MDMA eller kokain. Det er det vi ser. Hvis vi liberaliserer for én type rusmidler, så drar det kanskje heller med seg annen rusmiddelbruk enn at det kommer til erstatning for andre rusmidler. Det vi vet ved overdosedødsfall, er at det vanligvis er tre-fire ulike stoffer, legemidler, rusmidler, som man finner i den avdøde. Så det er typisk en cocktail av rusmidler som gjør at man dør, og det er veldig sjelden at det er ett stoff som utløser dødelige overdoser, faktisk.
Vi ser at det er veldig lite cannabis som er årsak til overdoser. Det er liksom bare en håndfull eller knapt nok det hvert år hvor cannabisbruk er bedømt som årsak til et overdosedødsfall. Samtidig så inngår jo ofte cannabisbruk som del av blandingsrusbruksmønster.
Og da inngår cannabis ofte som en del av disse blandingscocktailene. Og det vi vet med all rusbruk, enten alkohol eller cannabis eller andre ting, er at vi nok blir litt mer ukritiske for igjen å bryte en ny barriere eller ta et nytt rusmiddel mens vi er i ruspåvirkning. Så hvis det er mer rusbruk i samfunnet, så er det flere sjanser til å trå over nye grenser og eventuelt komme i en overdosesituasjon.
– Har vi sett noe på trendene i andre land der de har legalisert cannabis? Åssen har det gått der med overdoser?
– Det har jeg i hvert fall ikke helt klart for meg. Det er akkurat knyttet til cannabis versus overdose på statlig eller nasjonalt nivå. Der det legaliseres, så man går i liberaliserende retning, ser vi nok at det er flere som utvikler skadelig bruk. Og også at andre negative konsekvenser øker.
Bruk under ruspåvirket kjøring og trafikkulykker og den type ting. Og så igjen om det er en direkte sammenheng mellom cannabisbruken og de nasjonale overdostallene. Det har jeg ikke helt full oversikt i i disse ulike landene. Men det er ofte mer denne indirekte sammenhengen i så fall, heller enn at det er direkte cannabisdødsfall det handler om.
– Men det blir jo ofte sett den motsatte veien. At ja, du ser at Norge ligger på europatoppen når det gjelder overdoser. Det viser jo at hele narkotikapolitikken er mislykket. Så hvis jeg hadde gått den motsatte veien, så hadde det blitt mye mindre overdoser. Det er liksom tankegangen.
– I mine øyne så er det en kortslutning. Jeg følger ikke den logikken. Men det er de som hevder det. Det som er litt problematisk, er at det fins vitenskapelige artikler som spriker litt og går i den ene og den andre retningen. Det kan handle litt om metoden som er brukt, eller stedet dette har foregått på. Og det er ikke alt dette som er direkte overførbart til Norge. Men det er lite som tyder på at liberalisering for ulike rusmidler, altså mer rusbruk i samfunnet, vil føre til færre overdoser. Jeg har ikke sett at det egentlig er en åpenbar konsekvens som er vist systematisk noe sted.
Det har vært hevdet at folk bruker rusmidler for selvmedisinering og smertelindring av indre plager osv. Og at hvis de bruker opioider, sterke smertestillende tabletter, så er det mer farlig og kan føre til flere overdoser enn hvis de bruker cannabis. Det er ikke systematisk vist at denne overgangen er noe som foregår. Så der er kunnskapsgrunnlaget rett og slett svakt også. Det er nok litt sånn at ulike grupperinger med ulike meninger om ruspolitikk, de vil lese artikler og kunnskapsgrunnlaget på ganske forskjellige måter.
Det er lite som tyder på at liberalisering for ulike rusmidler vil føre til færre overdoser.
– Vi ser jo at til og med helseministeren sier nå at deler av narkotikapolitikken er Feilslått.
– Min overordnede vurdering er at det å ha en restriktiv ruspolitikk, som vi på et vis også har for alkohol i Norge sammenlignet med mange andre land, er et gode for samfunnet. Så er det selvfølgelig hvordan den restriktive politikken håndheves og praktiseres, som vil bety noe. Hvis vi ser tilbake, og det har vel vært epoker hvor rusbrukere har i større grad blitt trakassert, liksom, og opplevd seg forfulgt på gata, det er nok lite hensiktsmessig.
Så hvis det er det det siktes til, f.eks., så kan man jo være enig i at det har vært feilslått å jage og trakassere. Samtidig ser ikke jeg i dag at det er det som kjennetegner verken politiets adferd eller ruspolitikken, at rusmiddelavhengige jages rundt eller ikke har tilbud om tjenester.
Snarere tvert imot er det jo veldig rikt utvalg i Norge av behandlingstilbud og tjenester for de som har rusmiddelavhengighet og problemer med rusbruk. Så jeg ser ikke at det er det som kjennetegner dagens politikk og tilnærmingen Norge.
– Det kommer ny rusreform også. Eller, det snakkes om den i hvert fall. Hva er dine tanker rundt det?
– Regjeringen har vel lansert sine ambisjoner for helsedelen av en fremtidig rusreform. Den kom i god tid før jul. Og så har de sagt og lovet at det skal komme mer på den juridiske siden ved påsketider. Så det er vel summen av det som vi må vente og se hva blir. Men de tiltakene som helseministeren har lansert, signaliserer en retning og en ambisjon om å øke innsatsen på helsetilbudet, det syns jeg vi skal applaudere og omfavne.
Mye av de tiltakene enkeltvis og ikke minst samlet syns jeg ser bra ut. Og vi har fortsatt ikke sett hva slags budsjettmidler de vil stille bak disse ambisjonene, og hva satsingen reelt sett vil bety. Så det er det som vil bli det viktige for oss når vi skal vurdere å evaluere dette i ettertid, om det faktisk kommer midler, og om tjenestene får tilført ressurser. At ventetider for rusbehandling bør gå ned sånn at det ikke går månedsvis før man får behandling vil jo være en fin effekt av en ny rusreform.
– Har du noen ytterligere bekymring for overdosesituasjonen?
– En av de viktigste tingene jeg tenker når det gjelder overdoseforebygging, er at vi må være litt tålmodige. Vi må jobbe langsiktig og bredt mot flere nye undergrupper i samfunnet som kan være i overdoserisiko.
De tiltakene som helseministeren har lansert, signaliserer en retning og en ambisjon om å øke innsatsen på helsetilbudet, det syns jeg vi skal applaudere og omfavne.
En av de tingene som bekymrer meg og oss som forsker på det, har vært den økende bruken av sterke smertestillende medikamenter som vi har hatt i Norge fra litt midt utpå 2000-tallet og fremover til i dag. Hvor vi har gått fra noen få tusen som får disse smertestillende hvert år, til ti ganger så mange i dag. Og at den liberaliseringen i tilgjengelighet av sterke smertestillende mot den gruppen som har kroniske og langvarige smerter, har vært litt feilslått og i litt for stort omfang. Det er en av de tingene vi skal jobbe med i fremtiden. Å redusere bruken av disse sterke smertestillende for denne type langvarige smertetilstander. De gjør ikke folk i stand til å leve livene sine noe bedre, dessverre.
Dessverre så er det noen som må leve med smerter. Selvfølgelig så skal man prøve å tilby behandling som gjør det best mulig, men det er ikke sånn at man kan regne med å bli gammel og nødvendigvis leve helt smertefritt. Sånn er livet.
DU KAN OGSÅ HØRE DETTE INTERVJUET I VÅR NYE PODCAST
Vi inviterer gjester med ulike erfaringer – fra forskere og behandlere til tidligere rusavhengige – som deler sine perspektiver på temaer knyttet til rus. I tillegg har rusforsker Jørgen Bramnes egne episoder der du kan lytte til ham alene, for en kort, men grundig innføring i et spesifikt rusmiddel. Perfekt for deg som ønsker pålitelig kunnskap raskt!
Lytt til alle episodene her på FMR.no/podcast
Eller bruk din vanlige podcast-avspiller. Søkeord: ”INFO OM RUS”