Allerede under forsøkene med metadonbehandling ved Statens Klinikk for Narkomane i 1968, vurderte Helge Waal det slik at det var viktigere å bygge ut det medikamentfrie tilbudet først. - For at metadon skal fungere, må en ha et velfungerende rehabiliteringsapparat. Stoffavhengige gjennomgår en sykelighetsutvikling, som ikke fanges opp av det ordinære rehabiliteringsapparatet, fordi avhengigheten ikke gjør dem tilgjengelige for apparatet. Dersom det kan finnes virkemidler som kan øke tiltaksapparatets evne til å beholde klienter, så er det riktig å bruke det, sa Waal. Men modellen for bruk av metadon er så langt som mulig å unngå å frata klientene motivasjonen. Derfor har vi alderskriterier og andre tilgangskrierier.

- Kriteriene er jo myket noe opp. Mener du det er ønskelig å redusere "krava" ytterligere?

- Nei, ikke så lenge vi har problemer med å holde tritt med etterspørselen. Dessuten er det rom for å bruke skjønn, og det tar vare på behovet for av og til å fravike kriteriene. Det avgjørende er at et godt faglig skjønn tilsier at dette er den beste måten å møte vedkommendes avhengighetsproblemer på. Mange skal ikke ha metadon i det hele tatt.

- Kanskje en da kan greie seg uten kriterier og heller avløse det med faglig skjønn?

- Det er godt å ha noe å bygge skjønnet på. Kriteriene er også et signal til de som søker. De fleste som søker, fyller kriteriene.

Bevare det medikamentfrie tilbudet

Waal understreket at det ikke er noe ønske om å bygge ned det medikamentfrie tilbudet. - Vi ønsker at medikamentassistert rehabilitering skal fungere integrert i det øvrige apparatet.

- Og du er ikke redd for at fokus på medikamentassistert tilbud fører til mindre interesse for medikamentfri behandling?

- Det gjenstår å se. Metadontilbudet er bygget opp på en slik måte at en søker å forhindre eller minske faren for dette.

Offensiv strategi

Noen har ment at metadon er et signal om oppgivelse. Etter Waals syn er introduksjon av metadon hos en klient en offensiv strategi for å bryte negative sirkler. I tillegg vil det ligge et skadereduksjonsperspektiv til grunn, ved sykdom og kriminalitet. Kriteriene som skulle ligge til grunn var derfor alder, varighet av opioidbruk, behandlingshistorie, nevroadaptasjon på grunn av tung opioidavhengighet, og det skulle ligge en tiltaksplan til grunn i hvert enkelt tilfelle. Et regionalt senter har den kontrollerende funksjonen. Inntak foregår på fylkeskommunalt nivå. Tiltaksplanen og ansvaret for å søke om inntak ligger hos kommunen ved sosialtjenesten.

Ikke løsningen med stor L

- Metadon er verken et supplement eller en løsning med stor L, men et virkemiddel. Gjennom medikamentilførselen blir klientene tilgjengelige for å kunne nyttiggjøre seg tidligere positive behandlingserfaringer, og å kunne gjøre nye rehabiliteringsframskritt. Våre beste kunder er de klientene som tidligere har vært på Selbukollektivet. De har mye positiv ballast som de gjennom sin tilknytning til metadonassistert rehabilitering nå kan dra nytte av.

- Men er du ikke redd for at metadon blir oppfattet som en vindunderløsning - av politikere, medier, opinion, personer med narkotikaproblemer eller deres pårørende?

- Nei, jeg er ikke det. Jeg tror det er få, nesten ingen, som tror det. Derimot kan det være noen som har for store forhåpninger til hva medikamentene kan utrette.

Slutter ikke med metadon

- Og det kan for eksempel være at de tror at metadon kan få dem til å slutte med stoff…

- Jeg tror vi må innse at metadon ikke er egnet til å behandle folk til friskhet. Slutter en å bruke metadon - eller for den saks skyld subutex - melder plagene seg igjen. Mange faller tilbake igjen. Det disse medikamentene kan bidra til, er å nøytralisere de kroppslige plagene. Det er en premiss vi må jobbe under. En svensk studie tyder på at bare 5-10 prosent greier å slutte med stoff ved hjelp av slike medikamenter.

Waal peker på at for noen som ikke allerede er dyptgående avhengig av opiater, vil metadon faktisk kunne ha den motsatte effekten, gjøre dem mer avhengige. Er det et varsko?

- Det er en advarsel til dem som tror en ikke kan komme tidlig nok til med slik behandling og til dem som tror at det å gi slike midler i seg selv hjelper på avhengighetsproblemene.

Frykter ikke økt volum

- Ved årsskiftet hadde vi på landsbasis 1000 personer i medikamentassistert behandling. 200 er utskrevne. I tillegg er det ei lang venteliste. Totalt dreier det seg om 1500-2000 personer.

- Frykter du at det skal bli for mange som går på metadon eller Subutex?

- Nei, jeg er ikke redd for volumet. Men jeg er bekymret for at det er så mange som venter. Men dette stiller store krav til sosialtjenesten, som nå må gjøre noe med de klientene de tidligere bare har betalt sosialhjelp til. Jeg er mer redd for at de ikke er i stand til det. Og så er jeg bekymret for villigheten hos allmennlegene til å samarbeide med oss.

- Det har vært antydet at alle som står på venteliste for metadon kan få Subutex. Er det en vei å gå?

- Nei, de som går på subutex er avhengig av den samme oppfølgingen som de som går på metadon. Kapasitetsproblemene omfatter derfor på samme måten klienter som er aktuelle mottakere av Subutex

Ikke slutt på rusingen

Metadon tydeliggjør for den enkelte hvor vanskelig livet er. Det er riktig at metadon bare delvis stopper heroinvirkningene. Det er fortsatt mye rusing. Og denne rusinga øker jo dårligere kontrollen er. Alkoholproblemer hos metadonbrukere er et problem. De fleste får det likevel bedre. En kan snakke om helgefyll med sprøyter. Totalt er det en drastisk reduksjon i rusingen. - Det blir et dilemma om og når en skal skrive ut en klient, fordi han/hun ikke følger reglene i tiltaket, sier Waal som eksemplifiserer: I ett tilfelle fikk en lege foreskrive metadon til en utskrevet psykotisk kriminell som ruset seg og kom med trusler. Klienten viste imidlertid en god samarbeidsprofil i forhold til apotek og lege. Han tilfredsstiller ikke kriteriene for å delta i medikamentassistert rehabilitering, men han har fått det mye bedre. Skriver vi ut slike som ham, det vil si ca. 20-30 prosent av klientene, vil de skape mye mer problemer. Skriver vi dem ut, vil de være på gata, skriver vi dem ikke ut, blir de kjernetroppene på våre sentre. Det er dilemmaet.

Lavterskeltilbud

- Det er bakgrunnen for diskusjonen om en eller annen form for lavterskel metadonforskrivning. Det vil for eksempel være nyttig for mange om vi kan skrive slike pasienter ut til selvhjelpsgrupper. Det krever at vi går i en desentraliseringsretning. Tiltaksplanene må ha lokal forankring. En må forsterke integrasjonstendensen. Tyrili, Avdeling for Stoffmisbrukere, Veslelien og Veiviseren er institusjoner som gjerne vil ta i bruk metadon som et virkemiddel innenfor en samlet behandlingstenkning. Noen psykiatriske institusjoner kan stabilisere sine schizofrene heroinister slik at de kan nyttiggjøre seg behandling.

Er skadereduksjon forferdelig?

Begrepet skadereduksjon innebærer at man satser på å redusere virkningene av stoffbruken, uten at stoffbruken opphører. Kritikken mot skadereduksjonsstrategiene er at de ikke berører bruken som opphav til problemene. - Jeg føler meg på grensen til hykleri, sa Waal. Skadereduksjon er et praktisk og etisk problem: Klientene greier seg bedre enn før, men dårligere enn de skulle. Det lar seg ikke gjøre å styre bare etter regler, man må også bruke skjønn, innlevelse og empati. Alternativet er at en skal ta begrepet Narkotikafritt samfunn på alvor. Men er en da villig til å akseptere de tiltak som ville være nødvendige? Vi må være ordentlige mennesker. En må kunne oppleve at en selv er et anstendig menneske. Det betyr at en også må rekke handa ut til dem som har det vanskelig, og som beviselig ikke har greidd å nyttiggjøre seg de tilbud de har fått til nå.

Metadon og bilkjøring

Metadonbrukere har ikke høyere ulykkesfrekvens enn andre. Men de metadonbrukerne som har tilleggsbruk har det. Laboratorieforsøk har vist at en stabilisert metadonklient har like gode bilkjøringsegenskaper som andre. Helsetilsynet har vurdert at stabile metadonklienter kan kjøre etter 6 måneder med stabil innstilling, men ikke de første 3-4 timer etter inntak av metadon.

Metadon og hepatitt c

Ca. 50-80 prosent av metadonklientene har hepatitt c. Men det er alkoholen de drikker som er skadelig for leveren, ikke metadon. Subutex derimot er levertoksisk.

Metadon og kommuneøkonomi

Verken kommunene eller fylkeskommunene har fått en krone mer til medikamentassistert rehabilitering. Men staten betaler for medikamentene.