En NAVF-konferanse samme høst om medikamenter i behandling av stoffavhengige ble brukt som plattform for en ekspertgruppe som skulle komme med tilråding om norsk holdning til metadonbehandling. Gruppas forslag forelå i februar i år, og anbefalte et begrenset nasjonalt metadonprogram. Forslaget fikk tilslutning bl.a. av Sentralrådet for narkotikaproblemer, regjeringas rådgivende embetsmannsorgan for narkotikaspørsmål. I mai i år la professor Helge Waal, på oppdrag fra Sosialdepartementet, fram et prosjektforslag, som skisserte hvordan et begrenset metadonprosjekt kunne gjennomføres. På bakgrunn av Waals forslag inviterte Sosialdepartementet Oslo kommune til å bli med på et samarbeid om gjennomføringa av et slikt forslag.

Det har vært sterk motstand mot prosjektet i fagmiljøene i Oslo, og et flertall av høringsinstansene har gått mot at prosjektet skulle gjennomføres. Andre har tatt til etterretning at politikerne tydeligvis har bestemt seg. Mange av disse har begrenset seg til å kommentere hvordan prosjektet skulle gjennomføres. Det synes klart at om prosjektet blir igangsatt, skjer det med meget liten entusiasme fra fagfeltets side. Nedenfor gjengis Forbundet Mot Rusgifts høringsuttalelse.

Høringsuttalelse: Metadonprosjektet

Om prosessen

Det har hittil vært enighet om at behandling av alkohol- og narkotikaavhengige i Norge skulle ha rusgiftfrihet som mål. Generell vedlikeholdsbehandling med metadon har vært et fremmedelement som det ikke har vært klima for de siste 10-15 åra. Så sent som i 1986 ble dette slått fast i en utredning foretatt av en faggruppe nedsatt av det daværende Sentralrådet for narkotikaspørsmål. På en konferanse i fjor høst sa daværende sosialminister Tove Veierød at metadonbehandling ikke var aktuelt i Norge. I løpet av de siste årene har det likevel foregått et forunderlig klimaskifte både i de politiske miljøene og i enkelte ledende fagmiljøer når det gjelder metadon. En ekspertgruppe nedsatt av NAVF anbefalte et sterkt kontrollert prosjekt, men det ble samtidig klart at det var svært delte meninger om saken i fagmiljøene. Den fagdebatten som på en måte kunne legitimere en slik snuoperasjon er knapt kommet i gang. I stedet for å sende Helge Waals prosjektforslag ut på høring, burde det vært rimelig å sende ekspertgruppens forslag ut på en bred høring. Nå blir en på en måte stilt overfor et politisk faktum, spørsmålet er ikke lenger om en skal ha et metadonprosjekt, men på hvilken måte.

Det er nærliggende å spørre hva det er i den norske situasjonen som har bevirket et slikt faglig klimaskifte. Hvor forskjellig er narkotikasituasjonen idag fra situasjonen i 1986? Og er metadon et relevant svar på dagens situasjon?

Det er slått fast at den aktuelle målgruppen sannsynligvis ikke øker (Skog 1990). Gruppen blir eldre og slitnere. Men fremdeles ser en både at folk slutter på egen hånd og profitterer på behandlingstiltak. HIV-epidemien fantes allerede i 1986, og var på mange måter mer skremmende da enn nå. De skadereduksjonstiltak som har vært iverksatt i Oslo, bl.a. AIDS-INFO-bussen, informasjonstiltak og andre forebyggende tiltak, gir grunn til å hevde at HIV-epidemien blant sprøytebrukere er under bedre kontroll i Norge enn i de fleste andre vestlige land, og at nysmitten blant langtkomne stoffbrukere er svært lav.

Det er riktig at det har vært en økning i antall dødsfall blant stoffbrukere de siste årene. Men vi vet for lite om årsakene. Det har vært antydet en del forklaringer. Som følge av hardere konkurranse på langermarkedet, er det kommet renere heroin, og det blir konkurrert på pris, noe som skaper større tilgjengelighet. Flere rapporter i det siste har også konkludert med at overdoseproblematikken henger sammen med en svært omfattende legalforskrivning av benzodiazepiner og andre nervemedisiner. Det er få rene heroindødsfall. En har her derfor også en del andre inntaktsmuligheter til overdoseproblematikken enn et metadonprosjekt.

Pressen teller nå overdosedødsfall i Oslo. Både politikere og fagfolk føler presset. Men det er likevel grunn til å holde hodet kaldt og hjertet varmt. Et metadonprosjekt, i det omfang som her er foreslått, vil ikke influere vesentlig på dødsraten i stoffmiljøene i Oslo. Som også Helge Waal antyder, kan den gruppen som kandiderer til metadon, og som også mange av overdosedødsfallene rekrutteres fra, telles opp til mellom 1000 og 2000. Selv om dødsraten skulle være dobbelt så høy som Skog beregnet i 1990, ca. 3,5 prosent årlig, ville dette utgjøre 3-4 personer i et prøveprosjekt på 50 klienter. Hvordan et metadonprosjekt vil virke på dødsraten i de gruppene som blir utestengt fra prosjektet, vet vi lite om.

Vedlikeholdsbehandling med metadon - uttrykk for medisinsk/kjemisk/biologisk problemoppfatning?

Det framherskende synet i Norge har vært at stoffavhengighet er lært adferd, og at slik adferd igjen kan avlæres. Hele det rusgiftfrie behandlingsapparatet i Norge bygger på varianter av en slik forståelse. Dette står i motsetning til en metadontilnærming, som har som forutsetning at et kjemisk stoff skal skaffe behandlingsapparatet tilgjengelighet til stoffbrukeren. Han eller hun blir skjøvet inn i en mye mer passiv pasientrolle. Når suget etter heroin forsvinner, skal klienten bli motivert og tilgjengelig for behandling. Dette er en variant av de medisinske profesjonenes tro på medikamentell behandling, som med jevne mellomrom utsettes for kritikk, når de beveger seg ut over området for de organiske sykdomstilstandene. Avhengighetstilstander og innlærte adferdsmønstre lar seg vanskelig behandle medikamentelt. Det kan ganske visst vises til vellykkede metadonprosjekter fra utlandet, kanskje først og fremst fra Sverige. Men her er det spørsmål om hva i prosjektene som virker. En tidligere sprøytebruker på vedlikeholdsdose med metadon vil i utgangspunktet stå i samme situasjon som en avgiftet deltaker i ett av de rusgiftfrie tiltakene våre. Abstinensen er borte, men lengselen etter kjemisk rus og angsten for å konfrontere de problemene og kravene som hverdagslivet setter er tilstede i fullt monn. Det avgjørende for utfallet vil være hans/hennes egen motivasjon og hjelpeapparatets evne til å følge opp og hjelpe på kort og lang sikt. Når resultatene av den rusgiftfrie behandlinga i Norge kanskje ikke viser gode nok resultater, at det er sprekker, tilbakefall og utbrenthet, må en også spørre: Hvor er støtteapparatet, ettervernet, ansvarsgruppene? Oslo-prosjektet med metadon til HIV-positive stoffbrukere med immunsvikt har hatt en ansvarsgruppe for hver klient. Hvilke andre klienter ved Akuttinstitusjonen enn metadonklientene får en ansvarsgruppe? Ingen.

Og vet vi i grunnen at resultatene fra den rusgiftfrie behandlinga er så dårlige? Vi vet at en del faller igjennom etter endt behandling, men i det store og hele har evalueringsvirksomheten vært alt for tilfeldig og usystematisk til at vi kan vende tommelen ned for de rusgiftfrie behandlingstiltak som eksisterer idag. At metadonklientene profiterer på det tilbudet de får, ser ut til å være utvilsomt, i alle fall på kort sikt. Men det skjer også i andre pionerprosjekter. Og også her vil man for å oppnå stabilitet i programmet være nødt til å akseptere sprekker og tilleggsbruk. Så godt som alle klientene i Oslos HIV/metadon-prosjekt fikk påvist tilleggsbruk av andre stoffer. Helge Waals utredning tyder på at det planlagte prosjektet også vil være beredt til å akseptere en del av dette. Med formuleringen "Alle tilfeller av sidemisbruk skal tas opp. Fortsetter dette skal klienten avvises fra programmet, men en bør her gjøre individuelle vurderinger", legges det opp til toleranse overfor "sidemisbruk", dvs. tilleggsbruk av andre stoffer. Da begynner betegnelsen "statsfinansiert dop" å ha noe for seg. Dersom en ikke er beredt til å akseptere tilleggsbruk ut over en til to ganger, vil en raskt få en voksende gruppe av ekskluderte ex-metadonklienter med nok et nederlag bak seg. Også på denne måten vil metadonprosjektet være likt andre prosjekter. Vellykketheten vil avhenge av de behandlings- og hjelpeinnslag som legges inn i prosjektet. Og forutsetningen for at et metadonprosjekt skal bli vellykket, ikke minst fra et samfunnsmessig og narkotikapolitisk synspunkt, er at det bygges et betydelig kontrollapparat inn i prosjektet. Spørsmålet er da om en oppnår særlig mer enn hva en ville oppnådd ved å bruke like mye ressurser på å bygge ut det rusgiftfrie tilbudet.

Vedlikeholdsbehandling av opiatavhengige med metadon representerer et sterkt brudd med den ansvarsideologi som det øvrige apparatet har forsøkt å legge opp til. Det sier seg selv at to slike ideologier vil ha store vansker med å eksistere side om side. FMR ser derfor med ekstra stor bekymring på den tilnærming til et metadonprosjekt som Helge Waals utredning legger opp til, nemlig at prosjektet forutsetter en sterk integrasjon i det øvrige , rusgiftfrie behandlingsapparatet. I evalueringsrapporten for det nylig gjennomførte prøveprosjektet med metadon til 23 HIV-positive stoffbrukere i Oslo med immunsvikt, heter det således fra en av de institusjonene som har tatt mot flest av disse:

"Vi var tidligere et hus som skulle være rusfritt. Dette har vi nå måttet gi opp, både p.g.a. prosjektet, men også fordi en del av misbrukerne får metadon av sin privatpraktiserende lege, begrunnet med HIV-positiv diagnose. Vi har også fått en rekke diskusjoner om hva som er metadonpåvirkning, hva som måtte være påspedd andre rusmidler. Trøstesløse diskusjoner med uheldige konsekvenser for øvrige brukere av huset".

Disse problemene vil i alle fall ikke bli mindre dersom enda flere metadonklienter skal inkluderes i det ordinære apparatet. Her vil man heller ikke lenger ha HIV-statusen som et forklarende moment overfor andre, rusgiftfrie klienter.

Det henvises til svenske erfaringer i utredningen. Men noe av det mest markante med de svenske erfaringene, er jo nettopp det positive i å bygge ut et eget separat metadonprogram, som ikke blandes med det øvrige behandlingspparatet. Det heter i Waals rapport at "Det er naturlig å fremme en annen utvikling i Norge". Vi kan tenke oss to grunner til dette: For det første finnes det ikke nok faglige behandlingsressurser til å bemanne et separat metadonprosjekt av noe omfang, dersom en samtidig skal opprettholde og bygge ut det rusgiftfrie apparatet en har. For det andre blir det naturligvis billigere. Men konsekvensen av å blande de to tilnærmingene vil være ideologisk forvirring, ingen av tilbudene vil fungere optimalt, med en derpå følgende behandlingspessimisme hos såvel fagfolk, som politikere, massemdia og publikum. På sikt vil vi kunne stå overfor en dramatisk nedbygging av det rusgiftfrie behandlingstilbudet i Norge, mer i tråd med danske erfaringer. Og ettersom det etter forslaget jo heller ikke skal bygges opp noe adskilt metadonprogram i Norge, kun et integrert, vil klientene og feltet kanskje stå ribbet tilbake om noen år. Forbundet Mot Rusgift er kjent med at det finnes eksempler på vellykkede metadonprosjekter, i den betydning at det har bedret livskvalitet og redusert kriminalitet hos en del av klientene, og at en ikke har fått vesentlige lekkasjer ut i det illegale markedet. Svenske erfaringer har vært henvist til i en slik sammenheng. Det er imidlertid viktig å peke på den omfattende ressursbruk som har vært tradisjon i de svenske prosjektene. De svenske prosjektene ble bygd opp i en oppgangskonjunktur med relativt lett tilgang på ressurser. Det hersker betydelig tvil om et norsk prosjekt i Oslo kommune under dagens økonomiske forhold vil kunne få de samme mulighetene. Det forutsettes riktignok at staten skal finansiere det meste i prosjektperioden, men et metadonprosjekt er for hver klient i utgangspunktet livslangt, og det er grunn til å frykte at når den statlige finansieringa opphører, vil prosjektet bli forsøkt gjort så billig som mulig.

Forbundet Mot Rusgift er ikke i tvil om at et metadonprogam for enkelte langtkomne og slitne stoffbrukere vil kunne bety en stabilisering, heving av livskvalitet, reduksjon i kriminalitet og prostitusjon og kanskje forlengede livsutsikter. Men her må det også tas hensyn til samfunnets behov for å holde narkotikaforbruket noenlunde under kontroll, å hindre sosial og ideologisk aksept av stoffbruk i en hver form både hos publikum og massemedia, men ikke minst hos legestanden, og å opprettholde et rusgiftfritt hjelpetilbud for stoffavhengige. Disse samfunnsmessige hensynene virker i våre øyne mer tungtveiende og bør derfor få forrang.

Uansett om man deler våre prinsipielle vurderinger av metadon, synes det å være en utbredt oppfatning i fagmiljøene i Oslo at det foreslåtte metadonprosjektet er forhastet og halvhjertet. Halvhjertet fordi man ikke tør foreslå et slikt prosjekt som har virket i Sverige, men istedet lanserer en norsk (les billig) modell med integrasjon i det eksisterende apparatet. Forhastet fordi det ikke har vært diskutert skikkelig om man skal ha et slikt program, knapt nok hvordan det skal gjennomføres. Så lenge man ikke gjør noe med primærlegenes utbredte forskrivning av A- og B-preparater til stoffbrukere, også av metadon, er det også vanskelig å akseptere det økte antallet overdoser i Oslo som noe argument for et metadonprosjekt.

Konklusjon

  1. Det bør ikke startes noe metadonprosjekt i Norge.
  2. De skisserte ressurser bør brukes til å bedre ettervernstilbudet og styrke samarbeidet mellom førstelinjetjenesten og de rusgiftfrie hjelpetiltakene.
  3. Dersom ideen om et generelt metadonprosjekt i Oslo likevel ikke blir forkastet, foreslår FMR at prosjektstarten utsettes i ett år, slik at en kan få utredet et separat metadonprosjekt, som ikke forutsetter integrasjon i det eksisterende bahandlingstilbudet, og som vil gi feltet tid til å få diskutert prosjektet skikkelig.
  4. Uavhengig av om det blir noe metadonprosjekt eller ikke, må Oslo kommune legge det nødvendige press på Sosialdepartementet/ Helsedirektoratet for å få satt forbud mot enhver forskrivning av metadon fra primærleger, og for en sterk innskrenkning i forskrivning av A- og B-preparater til stoffavhengige".