Heller hjelp enn straff?
En norsk avis skrev for et år siden: «Nå lever den tøffe linja i ruspolitikken på lånt tid. På vårens landsmøter gikk parti etter parti inn for en mykere linje i ruspolitikken. Da støvet hadde lagt seg og delegatene var reist hjem, hadde samtlige partier, med unntak av FrP vedtatt at fundamentet i ruspolitikken skal være hjelp heller enn straff. Samtlige ser til Portugal hvor førstelinja i møte med rusmisbruk er sosialpolitiske nemnder og helsevesen». Hva er din kommentar til det?
– Jeg er for så vidt enig i at den tøffe linjen kan legges vekk. Med «den tøffe linjen» snakker man egentlig om «krigen mot narkotika» som er en slags massemobilisering med veldig mye bruk av politi og veldig harde straffer, noe som egentlig stammer fra Amerika, og som er en klart uheldig politikk som har en rekke skadevirkningen i form av unødig lange fengselsstraffer og til dels urimelig behandling av folk med stoffproblemer. Men så er spørsmålet hva man mener med «den myke linjen». Hvis man med mykhet mener at man skal la rusgiftbruken florere og ikke møtes med restriksjoner og motforestillinger, og ikke skal bli forsøkt begrenset, så er jeg sterkt uenig.
Det er snakk om hjelp eller straff. Er det en problemstilling som er gyldig også i Norge?
– Det er en nokså håpløs form for polarisering. Mange narkotikabrukere foretar seg en hel rekke handlinger og lovbrudd, dels i forhold til rusgifter, men også i forhold til ganske mange andre ting. De skal ikke behandles annerledes enn andre, men skal ha samme grad av straff som andre får dersom de begår den typen lovbrudd. Behandling og hjelp må knyttes til problemer som kan hjelpes, lidelser, sykdom, avhengighet. Der mener vi at hjelp er det riktige, og det har vi vel i grunnen alltid ment. Den tradisjonelle norske linjer er ikke straff for stoffbruk, men behandling, og dette er ikke noe nytt.
Er det ikke slik at alle som har et avhengighetsproblem med narkotika har rett til behandling i Norge allerede i dag?
– De får rett til behandling, definert av vurderingsgruppene ved alle helseforetakene. Der blir det vurdert hvilken rett til behandling de har krav på, ut fra hvor alvorlig deres avhengighetsproblem anses å være. Men de har også krav på og rett til behandling både i forhold til fastlegesystemet og sosialsentrene/NAV. Så de narkotikaavhengige har tilgang til en hel rekke hjelpe- og behandlingstiltak i dag, og mange av dem fungerer ganske bra.
Diskusjonen rundt Portugal er nå aktuell. Du har jo vært i Portugal flere ganger for å studere det portugisiske systemet. Hva vil du si er likhetene og forskjellene mellom den norske og den portugisiske narkotikapolitikken?
– Egentlig er likhetene større enn forskjellene. Forskjellen er knyttet til bruken av straffeloven når det gjelder bruk og oppbevaring av illegale stoffer. Det er definert i Portugal at ingen form for rusgiftbruk skal straffes etter straffeloven med potensiell fengsling, selv om man oppbevarer eller har på seg mengder som tilsvarer egen bruk i inntil 10 dager. Men det er ikke lov til å kjøpe, og det er ikke lov til å selge. Og selve bruken er ikke legalisert, men den rammes ikke av straffeloven. Man bruker sosialloven og andre lovgivninger for å begrense. Det er ikke så ulikt Norge, hvor vi har bestemmelser også i Lov om legemidler og gifter, mens det bare er de groveste narkotikaforbrytelsene som rammes av straffeloven. Selve bruken blir vanligvis heller ikke straffet i Norge, med mindre den inngår i samledommer. Man får ikke fengselsstraff for bruk i Norge i dag.
Kan man si at det også har foregått en avkriminalisering av narkotika i Norge?
– Jeg vil heller si nedkriminalisering. Det ble sett langt mere alvorlig på narkotikabruk tidligere, mens det i dag er mindre dramatisk og oppsiktsvekkende. Begrepet «Krig mot narkotika» er ganske håpløst. Man kan ikke krige mot stoffer. For det andre så har vi alt fra legemidler og piller til sniffestoffer, hasj og alkohol, det er så mange stoffer, man kan ikke drive krig mot dette. Dette er problemer som man må motarbeide og forsøke å begrense. Og så må man forsøke å hjelpe dem som rammes av det, mens man må reagere på handlinger som ellers er brudd på god oppførsel og alminnelig lovgivning.
Men tilbake til Portugal. Det hevdes at overdosedødeligheten, forekomsten av nysmitte med HIV og kriminaliteten er gått ned etter reformen i 2001.
– Igjen foretas det voldsomme forenklinger. Man må kjenne litt til forhistorien. Portugal hadde tidligere et diktatur med en fascistisk diktator, Salazar, som holdt Portugals befolkning veldig stramt i tøylene. Etter at han døde ble det en slags revolusjon eller omstilling, hvor det kom liberale, eller til dels naivt liberale krefter til makten, samtidig som de portugisiske koloniene ble avviklet, med alle de inntektene landet hadde hatt derfra. Portugal måtte også sende hjem store militærstyrker som hadde levd i disse koloniene og til dels hadde pådratt seg rusgiftvaner der som de brakte med seg hjem. Og det førte til en eksplosiv situasjon med voldsomt stigende narkotikaproblemer, voldsomt stigende fattigdom og elendighet og store sosiale problemer som de ikke hadde tradisjon og regime for å ta imot. Så var det en relativt kort periode hvor de først og fremst satset på fengsel og politi, før de begynte å legge om. Spørsmålet om ny lovgivning er derfor bare en del av en svær samfunnsmessig satsning, hvor de dels fikk tilskuddsmidler fra EU til å sanere store slumområder, dels etablerte de et behandlingssystem i alle de 18 portugisiske fylkene, som hver for seg hadde sitt eget avgiftningssenter, sentre for korttidsbehandling og et system for lengre varende behandling knyttet til sykehusene. I tillegg etablerte de en svær lavterskel, skadereduserende utdeling av metadon via metadonbusser og lignende, altså lett tilgjengelig metadon. Dette var den store satsningen, samtidig som de også la om lovgivningen. Hvor viktig lovgivningen har vært i denne omleggingen er veldig vanskelig å si.
Hvor stor oppslutning var det om denne omleggingen av lovverket?
– Det man kan si helt sikkert er at det var mye strid om dette i Portugal på den tiden. Noen mente at det ville gå veldig dårlig når de ikke lenger kunne forby og straffe, og det ble spådd en elendighetsutvikling som ikke er kommet. Men den delen av den bedringen som er kommet som er en følge av selve lovgivningen er sannsynligvis svært moderat, etter mitt skjønn. Dessuten var det jo heller ikke slik at brukere ble latt i fred i den forstand, at man fikk lov til å bruke på gaten eller andre steder. Politiet er aktivt som før. Portugiserne har opprettet s.k. rådgivningskommisjoner som brukere kan henvises til av politiet eller andre, og der må de møte. Hvis de ikke møter, så er det straffbart, i betydningen at de kan få bøter eller restriksjoner, eller det kan bli andre konsekvenser, m.a.o. tilbake til rettssystemet. Så dette er et omfattende system, og det blir så forenklet å tro at om man nedkriminaliserer, så løser mange problemer seg.
Man kunne kanskje si at på grunn av den sterke satsingen på behandling så greide man vel å ta bort veldig mange av de kandidatene som sto i overdosekø?
– Ja, det er klart at fra en situasjon hvor man hadde store elendighetsforekomster, hvor til dels hele familier var heroinbrukere, med liten eller til dels ingen sosialhjelp, og med liten eller ingen tilgang til behandling, så ble det etablert et stort hjelpeapparat, en stor samfunnsmessig omstilling. Det er klart at disse tingene har sammenheng. På den annen side bruker man tallene så lettferdig. Det sies på den ene siden at på den tiden hadde man mellom 100 000 og 200 000 injiserende heroinbrukere, og så hadde de kanskje 400 dødsfall. Dette ville i såfall være verdensrekord. Det finnes ikke noe land eller behandlingssystem som har så lav dødelighet i en slik gruppe i behandling. Utenfor behandling er dødeligheten 2-4 prosent pr. år, og da ville du fått helt andre tall. Så her er det noe som ikke stemmer med de tallene de angir.
Kan det være at statistikken heller ikke er så godt utbygd i Portugal?
– Det er vanskelig å uttale seg om andre land. Jeg var i EMCDDA (EUs narkotikadokumentasjonssenter i Lisboa) for noen år siden og snakket om disse tingene, og da var de enige i at når det gjaldt helsestatistikken eller overdosestatistikken, så var den veldig vanskelig å forholde seg til.
Og hvis man ser på den siste portugisiske rapporten, så knytter den seg til rapporter fra det retts-
toksikologiske instituttet, og det betyr i realiteten at de forholder seg til de dødsfallene som er henvist på grunn av mistanke hos politiet, og dette er alltid et mye lavere antall enn de som dør ellers, og det er i grunnen velkjent at de portugisiske fastlegene eller legene nøler med å sette «misbruk» og «avhengighet» som dødsårsak, slik at det sannsynligvis er en massiv underrapportering av overdosedødsfall i Portugal.
Jeg så i tillegg på noe av det for et par-tre år siden. Portugal var blant de høyeste landene når det gjaldt dødsfall «av ukjent årsak». Det gjaldt naturligvis ikke bare stoffbrukere, men de hadde et veldig høyt antall slike dødsfall. Og det er vel ofte det legen gjør da, hvis man har et dødsfall av en litt uklar tilstand. Og mange av de personene som havner i denne kategorien vil sannsynligvis være rusgiftavhengige. Her er det mange faktorer som gjør at det er vanskelig å sammenligne med andre land. Men det som nok er sikkert, er at man har hatt en nedgang i overdosedødelighet i Portugal. I hvor stor grad dette skyldes lovgivningen er nå en ting, men hvor langt ned den er kommet, det vet vi ikke, og at den skiller seg vesentlig fra landene omkring er kanskje ikke sannsynlig.
Du har jo skrevet i en avis at dødeligheten blant norske stoffavhengige ikke er så forskjellig fra dødeligheten i andre land. Hva begrunner du det med?
– Hvis man skal sammenligne mellom land, så bør man sammenligne i grupper eller kohorter som kan sammenlignes. Det vil si at hvis man f.eks. har en gruppe på 1000 heroinbrukere og følger dem over 10 år, 5 år eller ett år, og gjør det i flere land, så vil man kunne se og sammenligne dødeligheten. Men i dag er den typiske måten å gjøre dette på å gå til mortalitetsstatistikken, og da er man helt avhengig av hvilke dødsfall som inkluderes. Og her er det veldig store praksisforskjeller mellom landene. En annen sak er at mange dødsfall er knyttet til Hepatitt eller HIV, og det vil da si at de som dør av AIDS eller hepatitt eller andre sykdommer ville, hvis de levde lenger, dødd av overdoser. Så HIV-dødsfall og Hepatitt-dødsfall fungerer ofte som «vikarierende dødsfall». Men det er så mange forskjeller at det blir litt meningsløst å sammenligne mellom landene direkte.
Men i Norge har vi i alle fall på papiret et svært høyt antall overdosedødsfall i europeisk sammenheng. Kunne man si at en del av de årsakene som folk dør av i andre land, der greier vi å holde personene i live, inntil en overdose til slutt tar dem, hvor de også er ganske mye eldre enn de var da de begynte med opioider?
– Ja, det er sannsynligvis en årsak, men viktigere er det at det er en ganske aktiv sporing i Norge, i Statistisk Sentralbyrå, for å finne fram til hvilke dødsfall det er riktig å inkludere. Det er få andre land som har en slik aktiv sporing. Jeg tror vi finner fram til en langt høyere andel enn i mange andre land. Men det som er mer tydelig, er at i alle de nordiske landene, England og Skottland, Canada og USA og i de baltiske landene der har man nokså høye overdosedødsfall. Dette er en blanding av gode statistikker og den gamle fylla-tradisjonen, den kulturelle måten å bruke rusgifter på, som synes å være nokså bastant og som overføres fra alkoholvanene til andre typer stoffer. Det er sannsynligvis også en del andre samfunnsforhold som gjør at disse landene har høy dødelighet. Norge ligger ikke spesielt høyt, Sverige er høyere, Skottland er mye høyere, Canada og USA er høyere, og Danmark er nokså nært det samme.
Du har jo vært opptatt av de åpne narkotikascenene, dvs. offentlige steder hvor åpenlyst narkotikasalg foregår. Hva er erfaringene fra Portugal?
– De åpne scenene i Portugal var særlig knyttet til de såkalte «supermarkedene» som var slumområdet med tidligere militærleirer som utviklet seg etter omstillingene i Portugal, mens man inne i Lisboa ikke hadde så veldig store åpne narkotikascener. Det viktigste som skjedde var at disse områdene ble bygget ned og sanert og omlagt, men samtidig, istedenfor å fengsle folk, fikk politiet nå andre handlingsrom. Så de personene som tidligere hadde befolket disse åpne narkotikascenene ble nå delvis henvist til lavterskel utdeling av metadon, til behandlingsapparatet, og dels til de nye rådgivningssentrene. Så politiet vil fortsatt slå ned på tilløp til åpne salg og ansamlinger av brukere, som de alltid har gjort, men som de nå gjør mer effektivt enn tidligere. De har flere virkemidler, som de selv kanskje også tror litt mer på.
Så du mener altså at Portugal har en politikk for å forhindre åpenlyst salg av narkotika?
– Ja. Det betyr jo ikke at du ikke kan støte på salg. Alle de gangene når jeg har vært i Portugal, så har jeg fått tilbud om både det ene og det andre på gatene,
men salg skjer på samme måte som f.eks. i Oslo eller i Amsterdam. Moderne bysamfunn har en tendens til å ha ulike former for illegal omsetning av og tilbud om rusgifter.
Men de store, åpne narkotikascenene er det altså slutt på.
– Det er det slutt på i Lisboa, som det er blitt slutt de fleste steder i andre land. Alle steder har det vært en blanding av aktiv restriksjon, altså atferdspålegg, at man sender folk til behandling, at man gir folk atferdspåbud, at man gjør andre ting som gir restriksjoner. I f.eks. Sveits har man satt folk i en slags varetekt, hvis de ikke adlyder politiet kan de bli holdt i et slags containment i 3-4 dager. Så de aller fleste steder har man brukt en del restriktive midler, men det viktigste er kanskje at man samtidig i tilstrekkelig grad gir tilbud om hjelp i form av aktiv behandling og i form av skadereduksjon, og det vil si at de særlig får tilbud om tilgang til morfinstoffer (metadon, buprenorfin osv.) på en kontrollert måte, som ikke skader så mye.
Du har jo vært en av drivkreftene bak legemiddelassistert rehabilitering – LAR – i Norge. Hvordan er ditt inntrykk av LAR-behandlingen i Portugal?
– LAR-behandlingen i Portugal er todelt, slik den for så vidt også er i Norge. Primærkontakten for stoffavhengige i Portugal er legesystemet, allmennleger. Hvor mye eller lite de behandler er jeg litt usikker på, men først og fremst henviser de vel, til lavterskel metadonutdeling, og dels til behandling i sykehusene. Men det er et høyt antall avgiftningssteder, et høyt antall behandlingssteder og et høyt antall terapeutiske samfunn. Så Portugal har ganske mange behandlingstilbud i tillegg til disse rådgivningskommisjonene. Forskjellen til norske forhold er at lavterskel metadon er mindre tilgjengelig i Norge. Så jeg tror nok det ville være bedre her også å ha en enklere tilgang til noen flere typer morfinstoffer, slik man i noen grad har gjort i Bergen og Oslo. Jeg mener det er en riktig vei å gå fordi det er så pass mange som har et problem de ikke klarer å gjøre noe aktivt med på rimelig kort sikt, og i mellomtiden kan de både pådra seg sykdommer og skape nok så mye vanskeligheter for seg selv og andre, og de kan dø av sin stoffbruk.
Et viktig innslag er jo de såkalte nemndene eller rådgivningskommisjonene, og noen i den norske debatten har nevnt de gamle edruskapsnemndene som et forbilde. Er det det som eventuelt ligger i løypa?
– Det er riktig at det de gjorde i Portugal var å etablere et system hvor de fikk sosiale instanser med hjemmel i sosial lovgivning og med myndighet til å gripe inn og både pålegge endring i rusgiftatferd, pålegge behandling og pålegge ulike former for atferdsendring, hvor man hadde lov til å oppholde seg og ikke kunne oppholde seg osv. Dette er ikke så ulikt det systemet som i sin tid var i Norge, hvor vi hadde Lov om edruskapsnemnder som påla lokalsamfunnet å ha og ta ansvar for folk med rusgiftproblemer, særlig alkoholbrukere, men også å sørge for familiens velferd og for så vidt også begrense bruken på mange måter. De hadde også anledning til å pålegge behandling. Men disse edruskapsnemndene ble etter hvert oppfattet som nok så moralistiske, det var usikkerhet om hvordan de fungerte, det var nabo som skulle passe på nabo, på en måte. De kom i miskreditt, og ble avskaffet ved omleggingen fra Lov om edruskapsvern til Lov om psykisk helsevern og Lov om sosiale tjenester. I dag er det her i Norge leder for sosialkontoret som har de tidligere myndighetene og som kan pålegge hastevedtak om behandling, mens noe mer langvarig behandling mot personens vilje blir avgjort i Fylkesnemnda.
Nå snakker du vel om tvangsbehandling, men de fleste avhengige legges jo inn frivillig i Norge i dag.
– Ja frivillig behandling trenger man vel ikke noen spesiell lovgivning for, men all behandling er hjemlet i Sykehusloven. Og der trenger man ingen tvang, der blir man vurdert av en faglig inntaksinstans. Man blir henvist av en fastlege eller et sosialkontor/NAV, og innen 10 dager får man vurdert om man har krav på behandling, og man får en siste frist for innleggelse, avhengig av hvor dramatisk tilstanden hos pasienten er. Og det aller meste er jo frivillige innleggelser.
Nå snakker vi om Norge, men nemndene i Portugal er jo også tverrfaglige med helsearbeider, psykolog og sosialarbeider. Og i Norge har vi også en tverrfaglig, spesialisert behandling – TSB. Innenfor spesialisthelsetjenesten, som skal utrede og behandle pasientene. Hvis tverrfagligheten skal flyttes til en nemnd, som i Portugal, hvor tror du i såfall at en slik instans kan bli forankret?
– Jeg er ikke sikker på om nemndene i Portugal beslutter om behandlingsopplegg. De beslutter at personen skal henvises til sykehus eller til behandlingsinstitusjoner. Hvilken behandling som skal utføres er jeg ikke sikker på om disse nemndene tar stilling til.
For oss ville det i alle fall være nok så unaturlig å legge om på det systemet vi allerede har, hvis det ikke kan påvises en klar gevinst av det. Hvis man skulle gjøre noe, måtte det vel være hensiktsmessig å ta utgangspunkt i Helse- og omsorgsloven, og kanskje bygge ut fylkesnemnda eller noe tilsvarende. Om det ville være noen fordel avhenger jo som alle ting av hvordan det praktisk gjøres.
Det vil sikkert ha både fordeler og ulemper. Det norske systemet er heller ikke perfekt i dag. Vi bruker ganske mye tid og krefter på å utrede tverrfaglig om pasienten skal ha rett til behandling, og det er likevel relativt sjelden vi sier noe annet enn ja. Behandlingen må jo til slutt bestemmes av de som får et aktivt behandlingsansvar, altså ved nærkontakt. Man kan ikke sitte i en nemnd og beslutte behandling. Man kan gi rettigheter, man kan gi råd og man kan gi pålegg, men behandlingens innhold kan ikke komme der.
I Norge foregår henvisning fra ruspoliklinikker som har både innleggelsesmyndighet og polikliniske muligheter. Men selve vurderingen foregår i utredningsgrupper som tar imot alle henvisningene. Men her er det jo flere instanser.
Ja, hvordan er egentlig prosedyren ved inntak i behandling hos oss?
– Førsteinstansen er fastlegen. Og innenfor avhengighetsbehandling har fastlegen en ganske viktig rolle. Gode fastleger er gull verdt, som det heter. Og det gjelder jo ikke bare alkoholproblemer og tobakk, det gjelder også illegale stoffer og ikke minst bruk av beroligende midler. Og sosialkontorene/NAV har sine ruskonsulenter til dels gode folk som tar imot personer med rusgiftrelaterte problemer. Så det er i dialogen med sosialkontoret/NAV eller fastlegen at det først skjer noe med dem som har et avhengighetsproblem.
Det er først når det er behov for noe mer omfattende og langvarig behandling at det henvises til vurderingsgruppene i helseforetakene. Men det er kanskje et litt tungvint system vi har. Man må gå til fastlegen eller sosialkontoret og forklare seg og overbevise om behandlingsbehov, få utformet en henvisning.
Henvisningen sendes til sykehuset, sykehuset skal bedømme henvisningen, for deretter å tas imot på egnet avdeling eller tiltak. Og før det har skjedd noe særlig kan det ha gått ganske lang tid. Og her kunne det kanskje være rom for ganske mange forbedringer uten egentlig å legge om så veldig mye.
Hvordan ser du for deg at et forebyggende arbeid kunne gjennomføres i lys av Portugal-modellen.
– Jeg har litt problemer når man snakker om Portugal-modellen. Jeg ser ikke helt hva den skulle tilføre oss. Det mest tydelige der er at man ville omdefinere narkotikabruk i små mengder, slik at det ikke lenger er straffbart etter straffeloven. Det er nok ingen voldsom omlegging.
Det har jo vært en gradvis vei bort fra å sette folk i fengsel eller arrestere folk for innehav av små mengder narkotika, eller forfølge dem. Men det vi har gjort innenfor denne rammen, spesielt for yngre folk, er å ha såkalte bekymringssamtaler, avhør, rådgivning, kontakt med fastlegen, kontakt mellom fastlege og sosialkontor, kontakt med familien. I noen grad har vi også andre samfunnsinstanser, f.eks. AKAN, som kan trekkes inn i bildet. Og det vi trenger er jo egentlig at dette apparatet er aktivt og bekymrer seg om folk og bryr seg.
Men hvilken betydning har det at det i dag faktisk er ulovlig og straffbart å bruke stoff?
– Jeg er ikke sikker på at det har så stor betydning. Jeg har for så vidt hele tiden ment at norske strafferammer er unødig høye og at det både er kostnadsunyttig og skadelig å ha hatt så strenge straffer for bruk alene eller oppbevaring av små mengder og bruk. Men det viktigste er egentlig at ikke stoffene får en økt samfunnsmessig aksept, at folk ikke begynner å synes at det er ok, at det er greit. Jeg er mer bekymret over denne narkotikaliberale pratingen som vi har sett i ganske mange aviser og andre media, hvor det blir en slags alminneliggjøring og til dels dyrking av bruken av rusgifter. Det tror jeg kanskje er mer betenkelig. Selve nedkriminaliseringen, som jeg lenge har ment er både viktig og riktig, tror jeg ikke har så stor betydning. Spørsmålet er hvordan vi kan opprettholde den tradisjonelle norske politikken, som går ut på å ha et kritisk syn på all rusgiftbruk, og at rusgiftbruk på den offentlige scene ikke skal foregå i noe omfang, og at de som har problemer med sin rusgiftbruk skal få hjelp til å begrense den eller slutte. Dette er tradisjonell norsk politikk, mens bruken av de høye strafferammene og bruken av fengsel er en amerikansk import som vi gjerne kunne ha vært foruten.
Men nå sa du jo at folk som bruker narkotika ikke blir fengslet i det hele tatt, dersom det er det eneste de har gjort av lovbrudd.
– Ja, men fengsling for innehav og bruk i små mengder hører jo fortiden til i Norge. Men vi snakker ofte som om brukere blir satt i fengsel. Det gjør de ikke, men de kan få en samledom. Hvis de har begått vinningstyverier eller drevet med småsalg eller foretatt trafikkforseelser så kan bruken inngå og gjøre fengselsdommen noe lengre, f.eks. ved bøtesoning eller slike forhold.
Jørgen Bramness skrev nylig i en artikkel at de akutte narkotikaskadene var vesentlig større enn skadene som skyldes avhengighet og at disse skadene i vel så stor grad rammer brukere som ikke nødvendigvis er avhengige. Taler dette for å glemme de ikke-avhengige narkotikabrukerne?
– Det er jo ikke snakk om å glemme selv om man ikke setter folk i fengselsceller. Hele tiltaksapparatet skal bygges opp med tanke på å fange folk opp, gi råd, sette grenser, eventuelt gi hjelp til endring. Og det er etter mitt skjønn ikke avhengig av å gi straffer. Du kan sammenligne med å late vannet på Karl Johan. Det er ikke straffbart, men man tolererer det ikke, og man griper inn og gjør noe med det. Det er mange andre handlinger som vi ikke straffer med straffeloven, men som likevel blir stoppet av ulike ting, dels av uformelt naboskap mellom medmennesker, dels av politi, vektere og mange andre instanser. Og det syns jeg de skal fortsette med. Jeg ser ingen grunn til at folk skal kunne sette seg sprøyter på Karl Johan, eller for så vidt heller ikke røyke hasj i parken for den del. Men jeg er heller ikke tilhenger av å drikke sprit i parken. Stort sett mener jeg at rusgiftbruk skal holdes til de stedene der det er naturlig og inngår i en sammenheng som kanskje både beskytter og begrenser. Men det er akkurat når det gjelder hva som gir størst skade, så er det jo velkjent at det er alkohol. Og de største alkoholskadene er ikke knyttet til den alkoholavhengige, de er knyttet til hva berusede ungdommer og andre f.eks. gjør på gaten, slår hverandre ned, kjører i fylla, ikke går på jobben, husbråk, veldig mye av dette er mer knyttet til fyll enn til alkoholisme i den forstand.
Ja, og det var vel noe av det samme Bramness mente da han skrev denne artikkelen om akutte narkotikaskader også? Så det må vi vel i alle fall ta med i betraktningen når vi skal utforme en helhetlig narkotikapolitikk?
– Ja
Men det må vel innrømmes at Portugal har fått til noe vesentlig når det gjelder å skaffe behandlingstilbud til mange narkotikaavhengige innen kort tid. Hvorfor greier vi ikke det samme i Norge?
– Jeg tror ikke jeg vil si det på den måten. De hadde en svær omlegging, hvor de var i en nasjonal krise, og de mobiliserte hele befolkningen og alle mulige organisasjoner og familier og politiske nivåer. Det var en voldsom nasjonal mobilisering, hvor dette med lovgivning inngikk som en konsekvens. Men først og fremst medførte det en massiv satsing på behandling og omsorg i ulike strukturer. Men hvorfor har ikke vi fått det til? Jeg syns ikke et står så forferdelig dårlig til egentlig. Hvis du ser på den norske situasjonen, så har vi lav grad av bruk, lavere enn Portugal når det gjelder rusgiftbruk blant ungdom, vi har lite bruk av rusgifter på arbeidsplassen, gjennomsnittsnivået av cannabisbruk i befolkningen er relativt lavt, nivået av heroinbruk er lavere enn i Portugal. Så jeg vet ikke om jeg kan være enig i utsagnet.
Men det er kanskje det at det tar så langt tid fra en person henvender seg til fastlegen og sier at «jeg har et avhengighetsproblem» og til vedkommende kan komme inn i behandling. Og der går det jo vesentlig mye fortere i Portugal.
– Det kommer litt an på. Det portugisiske systemet er ikke bygget opp som her med plikter for fastlegen og sosialkontoret/NAV, med skriftlig henvisning til vurdering osv. Så vi har nok noe mer tungvinte prosedyrer enn i Portugal, tror jeg. Det er jo kjent at de nordiske landene har en tendens til å være med byråkratiske, enn i sydlige land.
I alle fall er man ikke så opptatt av å ha det formelt riktig i Portugal. Man tar en telefon, så ordner det seg. Men slik kan det også være i Norge. Dersom fastlegen kjenner en saksbehandler på sosialkontoret, eller de kjenner noen på sykehuset, hvor man kan ringe og rådgi hverandre og si «prøv det, eller prøv det, og hvis det ikke går, så kom heller med vedkommende», altså en mer aktiv holdning.
Det vi kan forbedre er samarbeidet mellom fastlegene, sosialkontorene og helseforetakene. Der er det store forbedringspotensialer når det gjelder samarbeid og når det gjelder å utnytte hverandres kapasiteter og når det gjelder å utvikle behandlingsplaner som man da følger opp i samarbeid.
Her er det nok mye å gjøre i Norge. Men avhengighetsfeltet er ikke det eneste området hvor disse problemene går igjen. Det gjelder veldig mange kroniske og sammensatte, langvarige tilstander i helsevesenet generelt.
Nå er det jo mange partier i Norge som sier at de vil gå for Portugal-modellen, mens andre har villet ha en utredning, slik at vi kan finne ut hvor vi står før vi går videre. Men det har jo vært en del utredningskommisjoner opp gjennom årene. Hva tror du en kommisjon eller utvalg kan komme fram til?
– Det er vel ikke spørsmål om hva vi vet og ikke vet. Spørsmålet er hvordan vi skal få en politisk enighet. Kommisjoner brukes vanligvis for å oppnå en politisk konsensus. Kanskje man kan få en slags felles vurdering av hva som egentlig er det nye med Portugalmodellen, hva kan man hente derfra, hva kan eventuelt brukes til å forbedre det norske systemet. Men i dette tilfellet er den nok tenkt brukt slik at den strenge, norske politikken på området skal legges om. Det tror jeg egentlig ikke er realistisk, og jeg tror heller ikke det er ønskelig.
Man skal ta det beste i den norske modellen, og så skal man moderere og eventuelt fjerne det dårligste. I alle fall er det mye bedre at man oppnevner en kommisjon eller et vurderingsutvalg som ser på dette enn at man styrer dette etter ett eller annet tilfeldig politisk flertall eller konstellasjon i Stortinget.
Dette er en blanding av gode statistikker og den gamle fyllatradisjonen, den kulturelle måten å bruke rusgifter på, som synes å være nokså bastant og som overføres fra alkoholvanene til andre typer stoffer.
Narkotikarelatert dødelighet i Norge og i Portugal
Overdosedødsfall per millioner innbygger: Døde fra overdose kombinert med aids-dødsfall blant rusbrukere, døde fra hepatitt og dødsfall med ukjent årsak. Overdose- og aids-dødsfallene er for aldersgruppen 15–64, hepatitt og ukjent dødsårsak er tall for hele befolkningen. Utregning av professor Helge Waal med 2008-tall fra EMCDDA og Eurostat.
Kilde: EMCDDA og Eurostat 2008. Fra artikkelen «Overdrevne overdoser» av Helge Waal i Morgenbladet 23.10.2015.
Det norske systemet er heller ikke perfekt i dag. Vi bruker ganske mye tid og krefter på å utrede tverrfaglig om pasienten skal ha rett til behandling, og det er likevel relativt sjelden vi sier noe annet enn ja. Behandlingen må jo til slutt bestemmes av de som får et aktivt behandlingsansvar, altså ved nærkontakt. Man kan ikke sitte i en nemnd og beslutte behandling.
Spørsmålet er hvordan vi kan opprettholde den tradisjonelle norske politikken, som går ut på å ha et kritisk syn på all rusgiftbruk, og at rusgiftbruk på den offentlige scene ikke skal foregå i noe omfang.
Kort historikk om Portugal:
2001 narkotikapolitisk reform
Tredobbling av budsjettet til omsorg, behandling og forebygging, fra 25 till 75 millioner Euro.
Avkriminalisering av alle narkotiske stoffer
– Innehav av inntil 10 dagers bruk er straff-fritt:
- 5 gram hasj
- 25 gram marihuana
- 12 gram heroin
- 2 gram kokain
Overtalelseskommitéer (Nemnder)
Helge Waal er professor emeritus ved Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) og i tillegg knyttet til Oslo Universitetssykehus som rådgiver.
Du kan høre denne samtalen som podcast her:
