Det har vært en stabil trend rundt et gjennomsnitt på 280 årlige overdoser de siste årene. Aldersstandardisert rate: 6,0/100.000 innbyggere i 2022, mens trenden har ligget på/har variert rundt et gjennomsnitt på 5,6/100.000. I 2022 var 80 %av dødsfallene knyttet til bruk av opioider.
I dødsårsaksregisteret er opioid-dødsfallene inndelt på følgende måter:
Andre opioider som morfin, kodein og oksykodon o.l (26 %). Det er den største gruppen.
Deretter kommer den nest største gruppen, heroin som rammer 21 prosent og
metadon som rammer 18 prosent
Syntetiske opioider som buprenorfin, tramadol, fentanyl, petidin o.l. utgjør 14 prosent. Disse er framstilt i laboratorier, og har en annen kjemisk sammensetning enn opiumsstoffene.
Vi er veldig flinke til å identifisere overdosene fra andre dødsårsaker, på samme måte som resten av Norden.
Når vi studerer overdoseofre, ser vi ofte at de har flere enn ett stoff i blodet, gjerne 4–5 stoffer på en gang, s.k. polyintoksikasjoner.
Ca. 7 prosent av overdosetilfellene blir forårsaket av sentralstimulerende stoffer, mens andre stoffer blir anslått til ca. 3 prosent i 2022.
32 prosent av de som døde i 2022 var kvinner. En ikke ubetydelig andel både blant kvinner og menn blant overdoseofrene var tilsiktede selvmord. Årsakene her er lite studert, og det er få tiltak som skal forebygge selvmord. Den nyeste Overdosestrategien til Helsedirektoratet har imidlertid innlemmet selvmordsforebygging som et område det bør jobbes med.
UTENFOR NORGE
EUs narkotikadokumentasjonssenter i Lisboa, EMCDDA, hvor også Norge er medlem, rapporte- rer at 74 prosent av de dødelige overdosene i EU skyldtes opioider i 2021 – ofte blandingsforgiftninger.
Det var 1,83 dødsfall per 100.000 innbyggere i EU i 2021, (mot 5,6 dødsfall årlig pr. 100 000 i Norge). Noe av forskjellen kan skyldes forskjell i registreringen i de ulike EU-land. I Norge blir 90 % av overdosetilfeller obdusert, mens det i mindre grad er tilfelle i mange EU-land. Det er dumt å henge ut Norge som et spesielt overdoseland. Vi er veldig flinke til å identifisere overdosene fra andre dødsår- saker, på samme måte som resten av Norden, mens de i mange andre EU-land blir klassifisert med an- dre dødsårsaker.
I EU var kvinnenes andel av overdoseofrene 21 pro- sent, noe lavere enn i Norge.
DØDSÅRSAKER FOR NARKOTIKAUTLØSTE DØDSFALL 2012–2022
DRUG-INVOLVED OVERDOSE DEATHS IN THE US – BY GENDER – ALL AGES 1999–2021
OVERDOSER I USA
Dersom vi ser på USA, så lå overdosestatistikken lenge på 20–30 000 dødsfall i året. Men så kom det noen nye legemidler på markedet, som gjorde at veldig mange utviklet avhengighet. Så fikk de ikke hjelp etterpå, og da var det heroin på gata som var fortsettelsen. Så nå er det mer enn 100 000 overdosedødsfall i året i USA. Kvinnene har økt jevnt, men tallet for menn som har dødd i overdoser har steget voldsomt.
Dersom vi ser på hvilke stoffer folk i USA har dødd av, så viser den høyeste kurven syntetiske opioider, hovedsakelig fentanyl, men også f.eks. tramadol. Men vi ser også en sterk økning for sentralstimulantia som metamfetamin, noe amerikanerne kaller for den fjerde overdosebølgen. Også kokain framkaller et stigende antall dødsfall. Men opioidoverdosene står for over 80 prosent av alle overdosedødsfallene i USA.
UNATURLIGE DØDSFALL I NORGE
Alle unaturlige dødsfall skal meldes til politiet; og det er opp til politiet å etterforske. Alle unaturlige dødsfall skal i utgangspunktet obduseres. Et dødsfall blir vurdert som unaturlig dersom det ikke utelukkende skyldes sykdom, som f.eks. drap, legemskrenkelse, selvmord, selvvoldt skade, ulykke som forlis, brann, skred, lynnedslag, drukning, fall, yrkesulykke, yrkesskade, trafikkulykke o.l.
Politiet skal også etterforske ved feil, forsømmelse eller uhell ved undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade, og selvfølgelig ved dødsfall hvor man mistenker at misbruk av narkotika er dødsårsak. Ellers skal politiet også etterforske ved ukjent årsak når døden har inntrådt plutselig og uventet, ved dødsfall i fengsel eller under sivil eller militær arrest, eller ved funn av ukjent lik. Politiet har også spesiell etterforskningsplikt ved uventede dødsfall hos barn under 18 år.
Undersøkelsene av dødsfall skal foregå i flere ledd. Først er det en lege som skal komme til den avdøde og se hva slags type dødsfall man antar det er. Hvis man tror det er unaturlig, skal man melde fra til politiet. Så er det opp til politiet igjen å bestille en obduksjon. Men det står alle fall i lovgivningen at ved dødsfall som forbindes med misbruk av narko- tika, skal det obduseres.
Det samme gjelder dersom det er snakk om ukjent årsak. Det betyr at vi har en ganske høy obduksjonsfrekvens på overdosene. Det er ca. 10 prosent av de som dør og som ikke har en dødsårsakskode som ikke er obdusert. Det betyr at politiet ikke har valgt å gå videre med det, eller at legen ikke har meldt dødsfallet til politiet.
«NYE OPIOIDER»
På grunn av den såkalte opioidepidemien i USA, så har man nå etter hvert fokus på de nye opioidene. De er ikke så nye, de har vært på markedet i Norge siden omkring år 2000. De har vært brukt terapeutisk i flere tiår, men har fått mindre oppmerksomhet enn heroin, morfin og LAR-medikamentene metadon, buprenorfin, etc.
Det er tramadol, fentanyl og oksykodon som betegnes som «nye», i alle fall i overdosesammenheng. Fram til 2008 var det bare kreftpasienter som kunne få slike medikamenter i Norge. Men i 2008 ble blåreseptordningen endret slik at alle pasienter med kroniske smerter kunne få opioider på blå resept, men de måtte til en spesialist.
Men fra oktober 2016 ble det en enda større liberalisering. Fastleger fikk rett til å skrive ut slike medikamenter. Og noen forskere har sett på forskrivning og bruk av nye opioider etter både 2008 og 2016. og forbruket øker.
EMCDDAS OVERDOSEDEFINISJON
Dette er den overdosedefinisjonen som EUs narkotikaovervåkingssenter (EMCDDA) bruker. Problemet med definisjonen er at man ikke har stoffspesifikke koder, og får da ikke fulgt med på enkeltstoffene på samme måten som de gjør i USA.
Der kan man luke ut f.eks. fentanyl. Her må vi inn i obduksjonsmaterialet og finne enkeltstoffene, fordi kodene ikke dekker dem. Heroin, metadon, kokain og opium har sin egen kode, mens de andre er dyttet inn i slike store grupper. Når FHI rapporterer på disse stoffene, så slår de kokain sammen med de andre stimulerende stoffene. Men den har sin egen kode, så den kan man følge spesifikt.
Avdeling for rettsmedisinske fag har oppdatert overdoseutviklingen for opioider fram til 2021, men har i tillegg tatt med dødsfall forårsaket av benzodiazepiner. Det er ca. 5 prosent som dør av benzodiazepiner, i tillegg til de øvrige overdosene.
RESULTATER
Tallmaterialet av undersøkte overdoser inkluderer 5 072 analyser, hvorav 214 i 2021. Menn utgjorde 74 prosent, og var yngre enn kvinnene (42 vs. 49 år). I perioden var gjennomsnittsalderen økt fra 33,6 til 44.0 år.
84 % hadde inntatt minst 2 rusmidler/psykoaktive legemidler, og 89 % hadde inntatt minst 1 opioid. Her har man også tatt med antidepressiva og antipsykotika. Disse kan også øke risikoen for å dø, selv om de ikke er like akutt giftige som opioidene. Heroin vet vi forsvinner fort ut av kroppen, så blodprøvene kan kanskje gi en underrapportering av heroin.
ENDRINGER ENKELT-OPIOIDER 2000–2021
Forekomst av minst ett illegalt rusmiddel endret seg fra 82 % i 2001 til 65 % i 2021, Menn; fra 84–71 prosent, kvinner; fra 75–54 prosent. Vi ser altså at omtrent halvparten av kvinnene som dør av overdoser, hadde ikke illegale rusmidler i blodet.
I kurven til venstre ser man utviklingen av påvisning av opiater i kroppen hos døde overdoseofre. Den øverste kurven viser totalt antall årlige obduksjonssaker med overdose som dødsårsak. I noen tilfeller (den nederste kurven) har man antatt at heroin er dødsårsaken, mens i den gule kurven har man slått sammen heroin og morfin.
Dette fordi heroin relativt fort omdanner seg til morfin i kroppen, og man finner lite rester igjen av heroin. I noen tilfeller blir det tatt urinprøver, for å lete etter noen omdannelsesprodukter der, for sikrere å kunne fastslå at her er det inntatt heroin.
Dersom man ser på antall saker, så ser man at i starten av perioden var det omtrent samsvar mellom det totalt antall saker og antall overdoser av heroin og morfin/heroin, men i løpet av de 20 årene ser vi at gapet mellom antall saker og antall morfin/ heroindødsfall bare øker.
Årsaken er de dødsfallene som er beskrevet i grafen på neste side. LAR begynte å øke fra 1998 og utover, og vi ser at metadondødsfallene tidlig legger seg øverst når det gjelder å forårsake overdose og har de siste årene forårsaket mellom 40 og 60 dødsfall pr. år. Også buprenorfin har hatt en økning.
Men fordi både metadon og buprenorfin både er smertestillende medikamenter og LAR-medikamenter, er det her vanskelig å si noe sikkert om brukeren. Politiet har sjelden opplysning om hvorvidt den avdøde var i LAR, og dermed vet vi ikke om f.eks. et metadondødsfall skyldes at rusmiddelet var skaffet utenfor LAR. Vi ser ellers at oksykodon og tramadol også gradvis har økt, og forårsaker nå om lag 30 overdødsfall hver i året.
Til høyre (nederst) vises en figur som viser antall påviste stoffer i de avdødes prøver, etter kjønn. Vi ser et lite antall hvor vi ikke fant noen rusmidler eller legemidler i det hele tatt. Det er antagelig fordi de har tatt noe som forsvant fort ut av kroppen, eller at det tok tid fra rusmiddelinntaket til døden inntraff.
Vi ser at det er en liten andel, som bare hadde ett stoff i blodet, men de aller fleste hadde to-tre-fire- fem og opp mot seks rusmidler eller legemidler i blodet. Og så var det to menn som hadde henholdsvis 11 og 12 ulike stoffer i blodet. Kvinnene her hadde et gjennomsnitt på 3,4 stoffer i blodet, mens menn hadde 3,0 i gjennomsnitt.
Våre tall viser at gjennomsnittlig antall stoffer i blodet økte fra 2 i år 2000 mot 4 i 2021. Blandingsbruk av antall stoffer hos avdøde økte altså til de dobbelte i løpet av undersøkelsesperioden. Vi ser også at når det gjelder morfin/heroin så er dette vanligere hos menn. Mens f.eks. kodein, oksykodon, fentanyl og tramadol, de typiske legemidlene, så er dette vanligere hos kvinner.
Når det gjelder LAR-medikamenter, er det ikke noen tydelig kjønnsforskjell. Vi ser at for heroin/ morfin er det de yngste som dør av det, mens for de eldste er legemidlene dominerende. Det er også blant de eldste at det er mest vanlig å ha bare ett medikament i blodet.
Politiet har sjelden opplysning om hvorvidt den avdøde var i LAR, og dermed vet vi ikke om f.eks. et metadondødsfall skyldes at rusmiddelet var skaffet utenfor LAR.
«ANDRE OPIOIDER»
Av de som døde med koden «andre opioider» som kodein, oksykodon og morfin/heroin i blodet, ser vi at heroin/morfin har hatt en lavere andel i løpet av perioden, mens okykodon har økt og dominerer nå på slutten av perioden. Analyser viser at blant de s.k. «andre syntetiske narkotika» er det i 2021 tramadol som dominerer, med i underkant av 40 dødsfall i året, mens buprenorfin fortsatt tar flere liv enn fentanyl.
Edvardsen har også sett litt på hvilke andre stoffer som kan finnes i blodet hos overdoseofre i tillegg til opioider. Det viser seg at det over tid har vært en svak nedgang når det gjelder forekomst at minst ett opioid i blodet. Men det viser seg også at det er forekomster av benzodiazepiner hos mange, men det har gått noe ned i slutten av perioden.
Men fortsatt har over halvparten av alle overdoseofrene også benzodiazepiner i blodet. Men så har vi en gruppe av pregabalin, og gabapentin, som
FUNN AV ULIKE GRUPPER/STOFFER OVER TID
brukes ved epilepsi og nervesmerter, og som forsterker ruseffekten spesielt av benzodiazepiner, eller av andre rusmidler.
Disse må man følge med på, bl.a. om de fåes solgt på gata, eller om de blir forskrevet. Z-hypnotika er sovemidler. Alle disse tre legemidlene har en økende tendens, og de har en dempende effekt på hjernen.
ANDRE STOFFER SOM KAN HA BIDRATT TIL OVERDOSEN
Det kan ellers være en rekke andre stoffer som folk har inntatt, og som kan ha bidratt til overdosen. Både amfetamin og cannabis (THC) ligger høyt oppe med henholdsvis litt over og litt under 30 prosent av dødsfallene hvert år.
Vi finner også alkohol hos mange, men det er litt vanskelig, fordi etanol dannes også i kroppen etter døden, men den finnes hos ca. 15 prosent.
Z-hypnotika finnes hos 12–13 prosent av dødsfallene, mens kokain finnes hos 7–8 prosent og MDMA hos 3–4 prosent. MDMA hadde en høyde rundt år 2000, og så forsvant den nesten, men de siste årene har det vært en økende andel med MDMA i blodet.
Både kokain og MDMA har det vært et økende antall beslag av i 2022, og selv om det kanskje ikke de midlene de fleste dør av, så er de av stor bekymring blant annet i trafikken.
Kokain har også kort påvisningstid, så her er obduksjonstallene med sikkerhet underrapportert.
«DESIGNERFENTANYLER»
En stoffgruppe som kalles designer-fentanyler, dvs. svært potente avarter av fentanyl, er det blitt funnet svært få tilfeller av i Norge, men i 2022 ble det funnet ett tilfelle av et stoff kalt protonitazen. Dette har vært mye omtalt i media, men vi har bare sett det i ett tilfelle foreløpig.
Overdoser uten funn av illegale rusmidler var i vårt overdosemateriale signifikant hyppigere hos kvinner enn hos menn (44 % vs. 25 %. Det var en økende tendens over tid – kanskje smertepasienter? Det var signifikant høyere alder hos personer uten funn av illegale rusmidler enn hos dem med slike funn (46 vs. 37 år i gjennomsnitt.
Sentralstimulerende stoffer
Påvirker blant annet hjerterytme, blodtrykk og kroppstemperatur og kan føre til hjertestans og hjerneslag
Amfetaminer ble påvist hos 30 % (n=1407)
Kokain ble påvist hos 3,7 % (n=190)
MDMA/ecstasy ble påvist hos 2,3 % (n=117)
En tidligere studie viste at mer enn 70 % av overlevere av en opioid overdose hadde
amfetaminer i blodet ved sykehusinnleggelse, og i betydelig lavere konsentrasjoner enn hos overdosedøde. Kan det her være snakk om en beskyttelsesmekanisme? Her trengs det mer forskning.
Undersøkelsene av dødsfall skal foregå i flere ledd. Først er det en lege som skal komme til den avdøde og se hva slags type dødsfall man antar det er. Hvis man tror det er unaturlig, skal man melde fra til politiet.
Faktorer som påvirker toksisiteten til sentralstimulerende stoffer:
Toleranse; regelmessige brukere kan tåle langt større doser enn ikke-tilvendte
Individuell følsomhet for amfetaminer
Kombinasjon med andre rusmidler gir økt risiko
Styrke (renhetsgrad) varierer mye for illegale misbruksstoffer
Hvordan stoffet inntas
Forhold under selve misbruket. Overdrevent inntak av vann/væske øker risikoen for alvorlig saltmangel (oftest beskrevet for MDMA). Varme omgivelser og/eller høy fysisk aktivitet øker risiko for overoppheting.
FLERE DØDSFALL SOM SKYLDES ALKOHOLBRUK
Etanol (alkohol)
Etanol dannes i kroppen etter døden
– Vanskelig å estimere bidrag ved overdoser
Høyt inntak av alkohol er giftig for kroppen
– promille fra rundt 3 kan være dødelig
I kombinasjon med andre beroligende rusmidler, sovemidler, smertestillende midler og midler mot epilepsi, kan også langt lavere promille være dødelig
Etanol ble påvist hos 16 % fra 2011–2021 (n=404)
Gjennomsnittspromillen var på 1,2 ‰, og den høyeste var målt til 3,9 ‰
Ellers skal politiet også etterforske ved ukjent årsak når døden har inntrådt plutselig og uventet, ved dødsfall i fengsel eller under sivil eller militær arrest, eller ved funn av ukjent lik.
Oppsummering
Eksisterende tiltak i forebygging av heroindødsfall synes å være virksomme, men må fortsette
Fortsatt behov for forebygging av dødsfall knyttet til metadon og buprenorfin
Rollen til amfetaminer i dødelige overdoser trenger videre forskning, samt hvorfor personer ender opp med høyere rusmiddelkonsentrasjoner i kroppen og dør
Ny gruppe OD-døde; uten funn av illegale rusmiddel, og under smertebehandling?
Tiltak mot dødsfall fra medisinske opioider
- Kompetanseheving blant forskrivere
-spesielt på farene ved bruk av vanedannende legemidler
-kke-medikamentell behandling
-Forebygge selvmord - Revurdere klinisk praksis i smertebehandling (kronisk smerte)
- Tidlig intervensjon og behandling til de som har avhengighet
- Levere ut nalokson-nesespray til kroniske opioidbrukere