I 1988 startet en med sprøyteutdeling i Oslo, og i dag har de fleste større kommuner sprøyteutdeling som en del av sitt lavterskeltilbud til injiserende stoffbrukere. I Norge selges også sprøyter på apotek uten resept. Internasjonalt varierer det om og hvor lett det er for injeksjonsbrukere å få tilgang på reine sprøyter. Det er eksempelvis ikke fri tilgang på sprøyter i USA. I vårt naboland Sverige er sprøyter reseptbelagt og det er bare et par kommuner i Skåne som har en ordning med sprøytebytte.
Argumentasjonen for å dele ut reine sprøyter og annet brukerutstyr, er at enkel tilgang vil føre til at færre deler sprøyter. Det er gjennomført en rekke studier der en søker å belyse hvorvidt god tilgang på reine sprøyter reduserer nye smittetilfeller.
Hovedbudskapet i en oppsummerende rapport av slike studier fram til ca 2000 var et klart ja: sprøyteutdeling forebygger smitteoverføring av hiv. Sprøyteutdeling var derfor en viktig del av Verdens helseorganisasjon sin strategi for å redusere smitteoverføring blant personer som injiserer narkotika (Wodak & Cooney, 2004, 2006).
Lite populært å stille kritiske spørsmål
Blant dem som er positive til skadereduserende tiltak på narkotikafeltet, har det generelt vært lite populært å stille spørsmål ved om sprøyteutdeling faktisk reduserer overføring av smittsomme sykdommer blant sprøytebrukere. Motstand mot sprøyteutdeling, eller å si at det ikke er vist at sprøyteutdeling forebygger overføring av hiv, er blitt utlagt som et angrep på en human narkotikapolitikk og at man er tilhenger av repressive tiltak. Frontene har vært steile mellom de som har sett skadereduserende tiltak som viktige og nødvendige og de som har sett slike tiltak som feil tilnærming i narkotikapolitikken. Det kan i denne sammenheng stilles spørsmål ved om forskere alltid har vært «objektive» når de med grunnlag i forskning målbærer at sprøyteutdeling nødvendigvis reduserer spredning av hiv. Ved å ha ryggdekning i forskning har tilhengere av skadereduserende tiltak lettere kunnet få gjennomslag for sprøyteutdeling så vel hos politikere som hos andre beslutningstakere.
Lite HIV-smitte i Sverige – uten sprøyteutdeling
På midten av 2000-tallet påpekte imidlertid svenske forskere at de fant lite hiv-smitte blant sprøytebrukere i Stockholm og omegn, selv om det der ikke var legal tilgang på sprøyter. De ga ut fra dette uttrykk for skepsis til hvordan oppsummeringen av resultater av studier om effekter av sprøyteutdeling hadde foregått. De foretok en ny gjennomgang av aktuelle studier og kom fram til at det i kunnskapsoppsummeringene ikke var tatt tilstrekkelig hensyn til svakheter ved opplegg (design) av studier, og at tolkningen av resultater i retning av at sprøyteutdeling «virket» ble tatt på for svakt grunnlag (Käll et al., 2005). En ny gjennomgang der også en norsk forsker deltok, viste ytterligere svakheter ved at det ikke var tatt hensyn til at sprøyteutdelingstiltak som regel ikke kom i gang før etter at epidemien var på retur (Amundsen, 2006, 2007; Käll et al., 2007). Nedgang i nye hiv-tilfeller var derfor ikke nødvendigvis en konsekvens av sprøyteutdeling, men et trekk ved epidemiutviklingen. De framholdt også at forfatterne av den oppsummerende rapporten tolket enkeltstudier mer i retning av en positiv effekt enn det forfatteren av enkeltstudier selv hadde gjort. Et eksempel på dette er en studie av sprøyteutdelingsprogrammene i Malmö og Lund fra 1991 (Ljungberg, et al., 1991).
Hepatitt C
En annen grunn til å tvile på om sprøyteutdeling er effektivt for å hindre sprøytedeling, er knyttet til at hepatitt C, som også spres lett ved deling av sprøyter, forekommer hyppig også blant injeksjonsbrukere med lett tilgang til sprøyter (EMCDDA, 2009).
I to store kunnskapsoppsummeringer fra 2010 om effekter av narkotikapolitikk og narkotikapolitiske virkemidler, er det tidligere «vedtatte» budskapet om at det er påvist at sprøyteutdelingen er effektivt for å redusere overføring av smittsomme sykdommer, dempet ned. I Babor og medarbeidere (2010b) sies det at «Needle exchange programs may prevent HIV infections but have no evidence of reducing hepatitis C infections». I Kimber og medarbeidere (2010) oppsummeres «.. there is tentative evidence to support the effectiveness of needle syringe programs in reducingHIV incidence/prevalence among intravenous drug users» og om hepatitt C-smitte: «.. there is insufficient review level evidence to either support or discount the effectiveness of needle syringe programs in reducing hepatitis C infection». Hepatitt C-viruset smitter lettere enn HIV-viruset, noe som kan være grunnen til at det er vanskeligere å forebygge smitteoverføring av hepatitt C enn hiv-viruset.
Ikke nytteløst
De nevnte kunnskapsoppsummeringene sier ikke dermed at sprøyteutdeling er nytteløst. Det er imidlertid vanskelig å etablere gode studier for å belyse den aktuelle problemstillingen. Vanligvis er personer som får sprøyter fra slike tiltak, mer utslått, mer marginalisert og har hyppigere sykdommer enn personer som skaffer seg sprøyter på andre måter. Det er også vanskelig å rekruttere sammenligningsgrupper, en gruppe som får sprøyter fra sprøyteutdeling og en annen som skaffer seg sprøyter fra andre kilder, for å sammenligne effekt eller situasjon mht. for eksempel helsetilstand. Stort sett kan man forvente at det går dårligere med personer som får sprøyter fra sprøyteutdeling enn de som bruker andre forsyningskilder, for eksempel med hensyn til injiseringsfrekvens. Dermed kan man heller ikke forvente at slike sammenligninger faller ut til fordel for sprøyteutdeling.
Helsepsykologi
Ved å se på teori og empiri innen helsepsykologi om hva som bidrar til reduksjon av risikoadferd, vil man finne at en fysisk tilrettelegging for å endre atferd bare er en av mange nødvendige faktorer. God tilgjengelighet på rene sprøyter og brukerutstyr vil sjelden være tilstrekkelig for å unngå deling av brukerutstyr, men det kan bidra til å øke sannsynligheten for redusert risikoatferd. Andre faktorer vil være sosiale normer, motivasjon, og fysiske og psykiske evner til å gjennomføre en slik reduksjon (West, 2006). En persons atferd er også omgitt av en struktur av intervensjoner og normer som øker eller redusere sjansen for å redusere risikoatferd. Hvis det eksempelvis er etablert en sosial norm om at man ikke skal dele sprøyter med en som er hiv-positiv og at man skal teste seg hyppig, vil det være langt lettere å følge opp med mindre risikofylt atferd med hensyn til smittespredning.
Erfaringer fra arbeid med forebygging av HIV blant sprøytebrukere i Norge på 1980-tallet var at det ble etablert en norm blant sprøytemisbrukere om en strategisk sprøytedeling ved at den som evt. var hiv-positiv fikk sprøyten sist når mer enn en person brukte samme sprøyte. Dette er trolig hovedgrunnen til at hiv-epidemien blant sprøytebrukere ble begrenset i Norge.
Når det gjaldt risiko for å bli smittet av hepatitt C, synes det imidlertid ikke som om det ble etablert en slik norm. Dette sammen med at hepatitt C-viruset smitter lettere enn hiv-viruset, kan bidra til å forklare at store deler av gruppen som tar, eller tidligere har tatt narkotika med sprøyte, er smittet med hepatitt C. Sprøyteutdeling som utgangspunkt for kontakt mellom sprøytemisbrukere og hjelpetjenester, er noe som ofte nevnes som en positiv side ved sprøyteutdeling. Skal slik kontakt kunne oppnås, må imidlertid sprøyteutdelingen være organisert på en måte som bidrar til slik kontakt. Det kan derfor stilles spørsmål ved hvorvidt utdeling av sprøyter gjennom et vindu, slik tilfellet er i Oslo sentrum, legger til rette for videre hjelpetiltak.
Referanser
Amundsen, E. J. (2006). Editorial: Measuring effectiveness of needle and syringe exchange programmes for prevention of HIV among IDUs. Addiction, 101(7), 911–912.
Amundsen, E. J. (2007). Needle sharing: A reply to Wodak. Addiction, 102(1), 162-163. EMCDDA (2009). Statistical bulletin.
Babor, T. et al. (2010b). Drug Policy and the Public Good. Oxford: Oxford University Press.
Käll, K., et al. (2005). Sprututbyte: en genomgång av den internationella forskningen och den svenska debatten. Stockholm: Fri förlag.
Käll, K., et al. (2007). The Effectiveness of Needle Exchange Programmes for HIV Prevention. A Critical Review. The Journal of global drug policy and practice 1(3).
Ljungberg, B. et al. (1991). HIV Prevention among injecting drug users – 3 years of experience from a syringe exchange program in Sweden. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 4(9), 890–5.
West, R. (2006). Theory of addiction. Addiction Press. Blackwell Publishing.
Wodak, A., & Cooney, A. (2004). Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among injecting drug users. Geneva: World Health Organization.
Wodak, A., & Cooney, A. (2006). Do needle syringe programs reduce HIV infection among injecting drug users: A comprehensive review of the international evidence. [Review]. Substance Use & Misuse, 41 (6–7), 777–813 n