Bruk og misbruk av rusgifter

Av Knut T. Reinås, leder i Forbundet Mot Rusgift

Jeg leser ofte «Dagens sukk» av Hauk i Klassekampen. Han har mange treffende betraktinger. Men den 23. juni hadde han et utsagn som ikke var så lett å forstå: «Grensen mellom bruk og misbruk defineres alltid av den som intet bruker». Det har jeg tenkt mye på, og jeg får det ikke til å stemme.

Misbruksbegrepet er subjektivt, endrer seg over tid, noe undersøkelser ved Statens Institutt for Rusmiddelforskning, SIRUS har vist, og har som funksjon å sette et skille mellom ”oss” (som bruker og har kontroll) og ”dem” (som ikke kan holde måten). Det er altså ikke «den som intet bruker» som definerer misbruk, men den som bruker og som ønsker å skape avstand mellom sin egen bruk og andres problemer. Jeg mener derfor at den nøytrale og objektive betegnelsen er ”bruk” og ”bruker”. ”Stoffbruker” , ”alkoholbruker” vil da f. eks. være nøytrale betegnelser, mens en person med rusgiftproblemer bør betegnes som det. Begreper som ”alkoholiker” og ”narkoman” bør heller ikke brukes, til tross for utbredelse i media og blant publikum. Heller ikke «rusmisbruker» er et godt begrep. I stedet anbefales begreper som ”stoffavhengig”, ”alkoholavhengig”, eller «rusgiftavhengig».

Partilederne i de fire samarbeidspartiene og helseminister Bent Høie var tilstede for å høre hva de ulike delene av feltet hadde å si. Mange av innleggene, spesielt fra brukerne, dreide seg om rusgiftfri behandling. Forbundet Mot Rusgift hadde forfattet et skriv til partilederne og Høie, hvor vi beskriver  noen viktige behandlingspolitiske forutsetninger og krav.:

Erna Solberg, Siv Jensen, Trine Skei Grande, Knut Arild Hareide og Bent Høie

 

Forbundet Mot Rusgift, FMR, er en spesialorganisasjon som jobber mot spredning og bruk av alkohol og andre rusgifter.  Vi takker for invitasjonen til å delta i høring om opptrappingsplanen. Etter vår mening burde denne også ha vært sett i sammenheng med forebyggingsfeltet, men det blir nå politikernes oppgave å sy sammen tiltakene i opptrappingsplanen med korresponderende forebyggingstiltak i forbindelse med f.eks. behandlingen av folkehelsemeldingen. Vi vil her komme med noen behandlingspolitiske betraktninger.

Behandlingspolitikk

Antallet personer med avhengighetsproblemer kan se ut til å vokse i samfunnet, spesielt som følge av et høyt og økende totalforbruk av alkohol. Dersom ikke behandlingsapparatet skal komme helt til kort, blir det viktig både å se på hvilke pasienter som bør behandles i spesialisthelsetjenesten og hvilke pasienter som kan få sine hjelpetiltak forankret i kommunehelsetjenesten eller i NAV/sosialtjenesten i kommunene. Det er også grunn til å dvele litt ved hva som skjer før det er aktuelt med overgang fra kommunen til avhengighetsbehandling i spesialisthelsetjenesten.

Storkonsumenter av alkohol

Den største gruppen potensielle pasienter finner vi blant integrerte storkonsumenter av alkohol. Disse har for det meste jobb, familie og sosialt nettverk mer eller mindre intakt, men har etter hvert utviklet et helseskadelig alkoholforbruk, og utsetter seg ofte for risiko for akuttskader p.g.a. sin alkoholpåvirkning. Det har vist seg at screening for biologiske markører hos primærhelsetjenesten, kombinert med enkel rådgivning faktisk er det som skal til hos mange i denne gruppen for å få alkoholproblemet under kontroll. Fastleger bør i større grad spørre sine pasienter om alkoholrelaterte problemer, og ha verktøy for screening av biologiske markører som en del av sin standardutrustning (Det dreier seg i all hovedsak om analyser av en blodprøve). Dersom slik screening og rådgivning blir gjennomført på et relativt tidlig tidspunkt, vil man kunne avverge innleggelser i spesialisthelsetjenesten til avhengighetsbehandling. Og dersom slike pasienter kommer inn i spesialisthelsetjenesten, vil det sannsynligvis være snakk om korttids-innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling. AKAN vil også kunne være et alternativ for deler av denne målgruppen.

Alkoholproblemer i somatiske sykehus

En del ”integrerte” alkoholavhengige vil likevel kunne bli innlagt i somatiske avdelinger på grunn av alkoholrelaterte skader, og antagelig burde man innen den delen av spesialisthelsetjenesten ha rutiner på å avdekke mulige alkoholproblemer hos pasienter som blir innlagt med alkohol-påvirkning,  eller som i løpet av kort tid etter innleggelsen viser tegn på abstinens. Rutiner for viderehenvisning til poliklinikk eller døgnavdeling for utredning burde være på plass.

Et tverrfaglig perspektiv
Dersom de ikke selv greier å snu utviklingen, eller de ikke får hjelp i tide, for eksempel via fastlege, AKAN osv., vil en del i denne gruppen alkoholavhengige også utvikle sosiale og psykiske avvik, som på sikt vil vanskeliggjøre deres behandling og rehabilitering. Slike avvik kan for eksempel være tap av jobb, tap av familieforankring, tap av venner, økonomiske problemer, tap av bolig, hendelser som forsterker hverandre i en nedadgående spiral. Jo tidligere spesialisthelsetjenesten her kan komme inn, jo bedre vil sannsynligvis prognosen være. De nevnte faktorene må bearbeides som en del av behandlingen, noe som tilsier at både Tverrfaglig Spesialisert Behandling (TSB) og kommunenes førstelinjetjeneste må ha kompetanse også innenfor sosialfaglig og psykologfaglig arbeid, og et perspektiv som peker ut over spesialisthelsetjenesten både i tid og rom.

Ett kriterium som bør vurderes ved utredning til TSB er hvorvidt en potensiell pasients problemer har inntrådt tidlig eller sent i livet. Pasienter med sen debut av avhengighets- og atferdsvansker synes å ha andre behov enn personer som allerede fra tidlig barndom/ungdom har vist problematisk atferd, hvorav rusgiftbruk er en av flere atferdsfaktorer.

Medikamentavhengige

Beslektet med, og delvis overlappende med alkoholgruppen, vil det også være mange potensielle pasienter i spesialisthelsetjenesten som har utviklet et avhengighetsproblem av sovemidler og beroligende medikamenter, gjerne av benzodiazepintypen. Disse pasientene kan sannsynligvis behandles poliklinisk hos fastlegen eller ved en rusgiftpoliklinikk, eller via en korttids innleggelse. Det må være kompetanse til å diagnostisere slike problemer hos primærhelsetjenesten og i rusgiftpoliklinikkene, standard behandlingsregimer for medikamentavhengighet bør gjøres kjent hos disse instansene, og det bør være en beredskap for å bruke dem.

Problemmessig beslektet med denne gruppen er også brukere av anabole steroider og personer som har utviklet en spilleavhengighet. Dette er en problematikk som spesialisthelsetjenesten (TSB) bør være oppmerksomme på, og hvor det i noen grad kan være nødvendig å ha adekvate hjelpetiltak.

Rusgiftpasienter med avvikende atferd

En annen gruppe potensielle pasienter i TSB er de som allerede i utgangspunktet har et avvik, for eksempel brukere av illegale stoffer, personer som er i ferd med å utvikle/har utviklet et kriminelt livsmønster, og hvor avhengighets- og kriminalitetsproblemet forsterker hverandre gjensidig, og også forsterker en avvikende selvoppfatning og identitet. Tidlig i sin karriere vil mange av disse ha forholdsvis lav behandlingsmotivasjon, men noen av dem vil ha en historie i tiltaksapparatet gjennom barnevernet eller eventuelt BUP. Men mange av dem vil være i konflikt med politiet, og kanskje sone kortere eller lengre dommer i fengsel. En vei inn i behandlingsapparatet kunne da gå via kriminalomsorgen, via Narkotikaprogram med domstolskontroll, eller alternativ soning etter Straffegjennomføringslovens §12, eventuelt via de nye rusmestringsenhetene som nå er etablert ved en rekke av fengslene, eller via påtaleunnlatelse på vilkår, rusgiftkontrakter, og nyere former for ungdomsstraff. Sannsynligheten er stor for at gjennomføringsgraden i institusjon vil være høyere for domfelte i denne gruppen enn ved frivillig innleggelse av halvt motiverte/motvillige ungdommer i samme gruppe. Og gjennomføring er et kriterium på god behandlingsprognose. Dersom dette skal bli en vei inn i behandlingsapparatet, forutsetter det imidlertid at man enten bygger ut behandlingskapasiteten, eller at man lar pasienter fra kriminalomsorgen gå foran i køen, for å slippe ventetid. Når alt kommer til alt vil disse pasientene likevel før eller senere bli pasienter i TSB, men da med dårligere behandlingsprognose.

Avhengighetspasienter med psykiske lidelser

Grovt sett kan vi også skille ut en fjerde gruppe potensielle pasienter i TSB, nemlig de som i tillegg til et avhengighetsproblem også har større eller mindre psykiske lidelser. Disse lidelsene kan være forårsaket av rusgiftbruken, men kan også være primære og i seg selv ha bidratt til at avhengighetsproblemet har oppstått. I noen tilfeller kan stoffbruk også framkalle en psykisk lidelse som kanskje ellers ville ha forblitt latent, eller ikke vært tilstede i det hele tatt.

De dobbelte lidelsene vil ofte ikke vise seg før pasienten har oppholdt seg en viss tid i behandlingsapparatet. Når det viser seg at pasienten i TSB også har en psykisk lidelse, vil det stilles som et krav til god avhengighetsbehandling at institusjonen/tiltaket vet hvordan den skal håndtere angst, depresjoner, ulike stress-lidelser eller spisevansker hos sine pasienter, eller dersom de plages med selvmordstanker, men hvor avhengighet anses som hovedproblemet. Det er imidlertid også viktig at TSB har operative samarbeidsrelasjoner i det psykiske helsevernet, slik at man kan søke faglig bistand til å takle psykiske lidelser der.

Personer som gjennom år har utviklet en sterk avhengighet, men som grunnlidelse har schizofreni eller manisk-depressiv (bipolar) lidelse, bør behandles innenfor psykisk helsevern. Dette gjelder også om den psykiske lidelsen har utviklet seg parallelt med avhengighetstilstanden. Det er for denne gruppen som St.meld. nr. 5-1996-97 ”Åpenhet og helhet” ønsker å reservere begrepet ”Dobbeltdiagnoser”. Her er det viktig at denne delen av spesialisthelsetjenesten vet hvordan den skal håndtere også avhengighetstilstanden, og eventuelt er slik organisert at den kan søke bistand hos TSB. Slike pasienter skal ikke skrives ut fra Psykisk Helsevern fordi man ikke har kompetanse på å behandle avhengighetsproblemer.

Langtkomne stoffavhengige

En femte, vanskelig avgrensbar gruppe, er personer som har vært inne i omfattende og tung stoffbruk over mange år, som har mange behandlingsopphold bak seg, som har injisert heroin og andre stoffer over lang tid, som har en dårlig psykisk og fysisk helse, og som har overlevd flere overdoser, som ikke har jobb eller ordnede boligforhold, og som lever av uføretrygd, sosialhjelp, tigging eller småkriminalitet. Denne gruppen har i utgangspunktet de samme rettigheter til TSB som de andre gruppene, men prognosen vil ofte være dårligere. Overdoser fører regelmessig til hjerneskader, selv om de ikke fører til dødsfall, skader som i verste fall medfører at brukeren blir varig hjelpetrengende. Derfor bør man i tillegg til normale kartleggingsverktøy også gjennomføre nevrologiske tester der man har mistanke om varige hjerneskader. Utfallet her bør kunne bidra til en sikrere vurdering av hvilket tiltaksnivå denne pasienten eventuelt skal/kan behandles på. Noen vil kanskje si at denne gruppen ikke hører hjemme i TSB, men det er ikke sikkert. For det første er det mange eksempler på at pasienter tilhørende denne gruppen har gjennomgått vellykket avhengighetsbehandling, og har hatt ressurser til å leve et velfungerende liv i etterkant. For det andre vil de likevel hyppig havne i andre deler av spesialisthelsetjenesten, på grunn av somatiske skader og sykdommer og/eller av psykiske lidelser. Noen av dem vil bli tatt inn på akuttinstitusjoner til avgiftning, eller på legevakten. Mange av dem vil igjen og igjen havne i klammeri med politi og rettsvesen, og som sådan bli gjenstand for fengslinger, fortrinnsvis av kort varighet, fordi lovbruddene ikke er så alvorlige at de hver for seg kvalifiserer til lange fengselsstraffer.

Legemiddelassistert rehabilitering?

I de fleste vestlige land har man forsøkt å stabilisere opiatavhengige med metadon/buprenorfin/suboxone eller også heroin. Erfaringen er at substitusjonsmedikamenter vanligvis ikke er tilstrekkelig som behandling betraktet, og i Norge er da også substitusjonsbehandlingen blitt omdøpt til Legemiddelassistert Rehabilitering, LAR, dvs. at medikamentene skal være en hjelp til å gjennomføre et behandlingsregime. LAR-behandlingen har i Norge fått et langt større omfang enn det som var forutsatt, og svært mange av pasientene får ikke den psykososiale oppfølging som er nødvendig for å kunne kvitte seg fullstendig med sin avhengighet . FMR mener at også disse pasientene skal få en sjanse til å bli rusgiftfrie. Overdosefaren ved utskrivning fra LAR-programmene har hittil avholdt behandlingsapparatet fra å trappe disse pasienten ned til null og skrive dem ut av behandlingen.  Nye forsøk med depotinjeksjoner med Naltrekson gir imidlertid håp om at også LAR-pasienter skal kunne skrives ut i større omfang. I Norge brukes ikke heroin i legemiddelassistert rehabilitering. FMR mener dette ikke egner seg godt til substitusjonsbehandling på grunn av sin korte virketid, og fordi den gjør pasienten flere ganger daglig avhengig av behandlingsapparatet.

Behandling i fengsel for gjengangere?

I Nederland har man iverksatt et behandlingsprogram, kalt SOV, tvungen plassering av lovbrytere av denne tunge kategorien ved hjelp av to-årige dommer, med et behandlingsregime som delvis foregår innenfor fengslene, og gradvis utenfor. Rehabiliteringsandelen er ca. 25-30 prosent. Det er omtrent samme andel som i ordinær TSB-behandling. FMR mener spesialisthelsetjenesten bør være forberedt på og mer innstilt på samarbeid med kriminalomsorgen om avhengighetsbehandling.

Omsorg i spesialisthelse­tjenesten?

Er spesialisthelsetjenestens oppgave å drive omsorg? De fleste vil mene at det er en klar kommunal oppgave, og det er også regulert i lovverket. Men spesialisthelsetjenesten kan ikke unndra seg et ansvar for å drive tilbakefallsforebyggende arbeid. Avhengighetstilstanden er slik at tilsynelatende vellykkede behandlingsinnsatser med totalt avhold eller stabilisering på LAR regelmessig følges av tilbakefall og behov for ny behandling. Her kan man delvis sammenligne med for eksempel kreftbehandling eller andre sykdommer hvor tilbakefallsraten er høy, og hvor det ikke stilles spørsmålstegn ved reinnleggelser når behovet er der. Men i noen tilfeller er det slik at pasienten i avhengighetsbehandling bare fungerer optimalt når han/hun befinner seg i behandling, og er ute av stand til å greie seg på egen hånd, selv med oppfølging fra sosialtjeneste/NAV. Ville det da ikke være samfunnsmessig gunstig å beholde personen i en eller annen tilknytning til spesialisthelsetjenesten?  Spørsmålet er: Kan det tenkes en form for varig eller svært langvarig rehabilitering, hvor ex-stoffbrukeren kan få tilbud om å bevare tilknytningen til, og delvis oppholde seg i institusjonsmiljøet også etter at det en kunne kalle spesialisert avhengighetsbehandling med rimelighet kunne sies å være over? Kunne man få til smidige ordninger med finansiering, slik at en slapp krangler mellom kommunen som har ansvaret for omsorg, og helseforetakene som har ansvar for behandling, slik at en varig/langvarig rehabilitering kunne finne sted for noen personer?

Langtids institusjonsbehandling

Ved mange av dagens behandlingstiltak er det en lav gjennomføringsprosent, og behandlingsresultatet tilsvarer ikke forventningene om at pasientene i etterkant skal kunne leve et rusgiftfritt liv. Dette peker også mot at en total rehabilitering av slike pasientgrupper kan være en uhyre vanskelig og langsiktig oppgave.

Dette understrekes også av nyere, nevrobiologisk forskning. En norsk kunnskapsoppsummering slår fast:

”Alle opioider gir i prinsipp samme type avhengighet med en rekke forskjellige neurobiologiske virkninger som er karakteristiske for gjentatt opioidbruk. Disse endringene antas å kunne vedvare i måneder og år etter at kronisk bruk av et opioid er avsluttet……..…. Både for kokain og amfetamin antar man at det som for morfin inntrer langvarige neurobiologiske endringer i sentralnervesystemet knyttet til perioder
med sterkt følt trang til ny bruk av disse stoffene.” (NOU 2003:4).

Når det tilføyes at også langvarig og høyt forbruk av alkohol skaper tilsvarende neuroadaptasjon, kan det rett og slett hende at henvisning til langtidsbehandling er adekvat i forhold til den avhengighetskarriere mange av pasientene har bak seg.

Selv om rehabiliteringsutsiktene for en del langtkomne avhengighetspasienter kan synes små, vil det likevel være klokt å satse på behandling fra samfunnets side. For det første oppnår man en vesentlig reduksjon i kriminell aktivitet fra en gruppe som ellers ofte påfører samfunnet store utgifter.  For det andre bedres pasientenes livskvalitet vesentlig. For det tredje foreligger det stadig en mulighet for at hver og en av pasientene kan ta det avgjørende skrittet over til et rusgiftfritt liv.

Det bør derfor være mulighet for langtids institusjonsbehandling for en del av de rusgiftavhengige. FMR går derfor inn for at Norge skal ha et tilstrekkelig antall langtids institusjonsplasser. Disse må kombineres med rehabiliterings- og oppfølgingstiltak etter utskrivning, hvor relasjonen til institusjonen bevares, for eksempel gjennom bosetting i nærheten av institusjonen, i et samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjeneste.

Samtidig finnes det andre pasientgrupper som ikke trenger langvarig institusjonsbehandling, men hvor poliklinisk behandling, dagbehandling, eller mer kortvarige institusjonsopphold er det som skal til. Også her må det bygges rammer rundt pasienten i etterkant av utskrivning, hvor bolig, arbeid eller skole, og tilgang til rusgiftfrie nettverk  er viktig. I den sammenhengen kommer selvhjelpsgrupper, familieklubber og avholdsorganisasjoner inn som et supplement til kommunal omsorg og rehabilitering.

Institusjoner drevet av frivillige

FMR ønsker å satse på en kombinasjon av behandlingstiltak knyttet til helseforetakene og institusjonstilbud drevet av ideelle stiftelsen og frivillige organisasjoner. Sykehusene har større mulighet til å kunne håndtere både avhengighet, psykiske lidelser og/eller somatiske plager i kombinasjon. En stor del av avhengighetspasientene har slik samsykelighet. De ideelle institusjonstilbudene, som bo- og arbeidskollektiver og terapeutiske samfunn er et godt tilbud til spesielt unge rusgiftavhengige med overveiende avhengighets- og atferdsproblemer.

Begge typer tilbud må gis mulighet til å bygge ut og bevare erfaring og kompetanse, og ha forutsigbare arbeidsmuligheter.

FMR ønsker ikke at aksjeselskaper og andre private tilbydere som jobber etter fortjenesteprinsippet skal på innpass i avhengighetsbehandlingsfeltet - TSB.

Behandlingspolitiske innsatsområder

FMR har definert følgende behandlingspolitiske innsatsområder:

• 60 prosent av innsatte i kriminalomsorgen har rusgiftproblemer. Mange av disse befinner seg til andre tidspunkter i spesialisthelsetjenestens behandlingsinstitusjoner.  Gjennomføringsgraden ved frivillig behandling er ofte lav, mange dropper ut etter kort tid, eller sprekker på permisjon, eller møter ikke opp for å bruke den behandlingsplassen de er blitt tildelt. Erfaringer har vist at straffedømte som soner i institusjon har bedre gjennomføringsgrad og ofte bedre behandlingsresultater enn andre grupper i samme institusjon. FMR går inn for at innsatte med avhengighetsproblemer i større grad får sone i behandlingsinstitusjon etter Straffegjennomføringslovens §12, og hvor en større andel av plassene blir forbeholdt straffedømte.

• Narkotikaprogram med domstolskontroll er et alternativ som foreløpig bare finnes i Oslo og Bergen. Erfaring synes å vise at man lykkes best med de yngste klientene. Vi går inn for å utvide dette forsøket til et fast tiltak over hele landet, og vil målrette det mot en yngre og ikke så kriminelt belastet målgruppe.

• Behandlingsinnsatsene innenfor spesialisthelsetjenesten blir ofte nytteløse dersom det ikke finnes et tilstrekkelig oppfølgingsapparat i kommunen. Denne oppfølgingen dreier seg både om bolig, sysselsetting, eventuell skolegang, og nettverksorienterte tiltak. Dette må kommunene få ressurser til. Vi krever derfor at det legges inn midler i kommunenes rammetilskudd, øremerket for oppfølging avhengighetsklienter.

• I tillegg bør kommunene stimulere til etablering av selvhjelpsgrupper, og samarbeide med organisasjoner som driver slike grupper i sin regi.

• Alle avhengighetspasienter er ikke like, og har ikke samme behov. Vi trenger derfor et differensiert behandlingsapparat. Noen har behov for å være i dette apparatet over lang tid. Relasjonene som blir bygd opp, er viktige. Samtidig trenger pasienter å komme raskt inn, ventetidene må ned. Vi går inn for å ha et tilstrekkelig antall institusjonsplasser i alle helseregioner, hvorav noen institusjoner bør være spesialdesignet for pasienter som er i Legemiddelassistert Rehabilitering, LAR. Vi går inn for å bevare relasjoner, ved at institusjonene får anledning til å etablere oppfølgingsboliger, knyttet til institusjonsmiljøet, men hvor spesialisthelsetjenesten og kommunen samarbeider om utgiftene. Det må opprettes enheter for akuttavgiftning i de største byene, hvor overdoseofre og andre under akutt påvirkning kan bli lagt inn til avgiftning, observasjon og utredning, med tanke på nevrologiske skader og psykiske lidelser i tillegg til rusgiftavhengigheten. Overgang herfra til ordinær behandling bør være sømløs, dvs. ingen ventetid fra avgiftning til behandling.

• Målet med stoffavhengighetsbehandling i Norge bør fortsatt være stoff-frihet, mens LAR skal være et supplement.

• FMR vil at det blir etablert polikliniske behandlingstilbud for cannabisavhengige i de største byene, i tråd med erfaringer som allerede er høstet i mange steder i Norge.

• Opptrappingsplanen for rusgiftfeltet må følges opp med økonomiske midler for å bli et løft for feltet. Vi går inn for en gradvis økning av bevilgningene til feltet over en 10-årsperiode, hvor innsatsen fordeles mellom spesialisthelsetjeneste, forskning, kriminalomsorg, frivillige rusgiftpolitiske organisasjoner og kommuner.

  

Høring i Stortingets Helse- og omsorgskomite  torsdag den 30- april 2015

 

Folkehelsemeldingen

Forbundet Mot Rusgift er fornøyd med at en melding om folkehelse er lagt fram. Denne er relevant for både alkohol- og narkotikapolitikken, og for forebygging av sosiale og psykiske problemer og livsstilsproblemer generelt. Vi hadde likevel gjerne villet at forebyggingsfeltet også ble sett i sammenheng med behandlings- og rehabiliteringsfeltet, men ser fram til at den varslede opptrappingsplanen tar hensyn til dette.

Folkehelse og alkohol

Det er en nær sammenheng mellom omfanget av den generelle rusgiftbruken og skadevirkningene. Øker forbruket, øker også skadene. Disse skadene rammer ikke bare storforbrukere, men også s.k. ”moderate” brukere eller leilighetsbrukere. For eksempel viser undersøkelser at langt over halvparten av akutte alkoholskader rammer andre enn stordrikkerne. WHO har beregnet at i land med høy gjennomsnittsinntekt blir alkohol rangert som den nest viktigste risikofaktoren når det gjelder tap av friske leveår. En reduksjon av rusgiftskadene betinger derfor at vi greier å redusere det samlede alkoholforbruket. Skal vi få til det, betinger dette at hver enkelt alkoholbruker reduserer eller kutter ut sitt alkoholkonsum.

De viktigste bidragene fra statens side til å få til en slik reduksjon vil være en aktiv avgiftspolitikk og tilgjengelighetsbegrensninger, kombinert med folkeopplysning. I tillegg må vi lykkes i å hindre at narkotiske stoffer får et tilsvarende fotfeste i kulturen som alkohol har.

Et folkehelseperspektiv på rusgiftproblemet betinger at vi ser på forebygging som det viktigste bidraget til å redusere rusgiftproblemet, og at kollektive hensyn må gå foran individers ønske om størst mulig valgfrihet og tilgjengelighet.

Vi er fornøyde med at regjeringen setter opp en reduksjon i skadelig bruk av alkohol innen år 2025 med 10 prosent som mål, noe som vil betinge en like sterk eller sterkere reduksjon av gjennomsnittsforbruket. Men vi vil påpeke at en slik reduksjon likevel vil gi oss et alkoholforbruk som ligger høyere enn de fleste år i etterkrigstiden. En reduksjon i forbruket tilsier en innstramming i alkoholtilgjengeligheten. Tiltak som økte taxfreekvoter, gårdssalg av alkohol og andre liberaliseringstiltak går i øyeblikket i motsatt retning.

FMR har full forståelse for at alkohol er et innfløkt praktisk-politisk tema, hvor hensyn må tas både til velgernes oppfatninger, nærings-interesser og arbeidsplasser. Vi håper likevel at behandlingen av folkehelsemeldingen kan resultere i at det blir en offentlig målsetting å arbeide for at en størst mulig andel av befolkningen blir alkoholfri. dvs. at antallet personer som ikke bruker alkohol skal øke.  Dette ønsker vi for å gjøre tilværelsen lettere for dem som ikke har begynt med alkoholbruk, og for dem som ikke vil eller kan drikke alkohol, og deres pårørende. Dessuten vil dette bidra til å bringe det totale alkoholforbruket nedover.

Vi vil også be om å få utredet hvor mye samfunnet ville spare, dersom det lyktes å øke den alkoholfrie befolkningssektoren til det dobbelte av hva den er i dag.

Folkehelse og narkotika

I kjølvannet av legalisering av cannabis i noen amerikanske delstater har det også pågått en diskusjon her i landet om legalisering. Vårt utgangspunkt er at bruken av cannabis vil øke dersom stoffet blir legalisert. Flere vil bruke og flere vil få problemer.

Hvis man regner at det i dag er ca. 200 000 regelmessige cannabisbrukere – vet vi ut fra internasjonale beregninger at ca. 10 prosent, dvs. ca. 20 000 er avhengige.

Mange av disse befinner seg i behandlingsapparatet.

Dersom antallet regelmessige cannabisbrukere skulle øke til det dobbelte, vil også antallet avhengige øke til det dobbelte, dvs. til ca. 40 000. Vil vi ha et behandlingsapparat som kan bære det?

På denne bakgrunnen vil FMR oppfordre til å avvise forslag og antydninger om legalisering. Dette står ikke i motsetning til en human tilnærming til dem som blir tatt for å bruke narkotika. Ungdomsstraff, ungdomskontrakter og andre alternative reaksjoner viser at dette er mulig.

Forebygging blant unge

Rusgiftforebyggende tiltak kan ikke isoleres til en enkelt etat eller organisasjon. Både familie, lokalsamfunn, skole og nasjonale instanser og organisasjoner må ta et ansvar her. Forebygging kan oppnås ved å bygge opp gode generelle velferdsordninger som reduserer sårbarheten i grupper som tradisjonelt har vært utsatt. Men det er også nødvendig med spesielle alkoholforebyggende tiltak som tar sikte på å heve debutalderen for alkohol med flere år, og narkotikaforebyggende tiltak som tar sikte på å forsterke og skape avvisende holdninger til narkotikabruk og redusere tilgjengelighet og sosial akseptering av narkotika.
I tillegg trenger man tiltak for tidlig inngripen overfor personer som til tross for god forebygging i første instans er i ferd med å gli inn i en brukerkarriere og en stoffavhengighet.

Opplæring i sosiale og helsemessige sider av rusgiftspørsmålet samt metodikk i AN-undervisning må inn som obligatoriske deler av lærer-, helse- og sosialutdanningene.

Forebygging av rusgiftbruk må med i utdanningsløpet/ profesjonsutdanningen for alle som skal arbeide med barn og unge.

Rusgiftundervisningen må gjøres obligatorisk på alle klassetrinn i grunn- og videregående skole, med aktivt deltakende lærere. Det må utpekes en AN-lærer på hver skole.

Skolen må ha hovedansvaret for å legge opp den rusgiftforebyggende virksomheten på den enkelte skole.

Ung til ung-programmer med kontinuerlig forebyggingsvirksomhet må introduseres i alle skoler.

Alle kommuner må forpliktes til å bidra til etablering av rusgiftfrie samværsarenaer i alle lokalmiljøer og bydeler og det bør bli en lovfestet rett til fritidsklubber i kommunene.

Venstre og narkotikapolitikken

Av Knut T. Reinås, leder av Forbundet Mot Rusgift

 

Venstres stortingsgruppe har avlevert et representantforslag «om nye tiltak for en mer human rusomsorg», hvor elleve punkter for en forbedring av avhengighetsbehandling og behandling av dobbeltdiagnoser blir lagt fram. Formålet er å få til bedre tiltak for «å redusere overdosedødsfall, øke verdigheten for rusavhengige og gi flere mulighet til å komme ut av rusavhengigheten. Forslaget har fått relativt liten oppmerksomhet, men mange av spørsmålene bør bli diskutert.

 

24-timers behandlingsgaranti.

«Stortinget ber regjeringen innføre en 24 timers behandlingsgaranti der det sikres at ruspasienter får time til poliklinisk eller annen behandling innen 24 timer etter avrusning.» I dette forslaget ligger det en erkjennelse av at rusgiftavhengighet ikke er som mange andre sykdomstilstander. Selvfølgelig finnes det brukere som kan vente på henvisning, innkalling til poliklinisk utredning for så å vente på nytt før de kan få tilgang til behandling, eller som blir innlagt til avrusning, men som så blir utskrevet i påvente av videre behandling. Men for den delen av de rusgiftavhengige som påtreffes ute på gaten og som frekventerer kommunenes lavterskeltiltak, og lever i stadig fare for å pådra seg fysiske og psykiske skader og overdoser, bør en øyeblikkelig hjelp-tilnærming være på plass. Den daglige bruken av heroin eller andre opioider innebærer akutt fare for overdose i tillegg til å tære på helsen, men også fordi behandlingsmotivasjon er ferskvare, og bør benyttes med en gang den er der. For denne gruppen tror jeg ikke time i poliklinikk vil være nok, det bør være øyeblikkelig tilgjengelighet til en døgnbehandlingsplass. Henvisning og poliklinisk utredning får komme i etterkant. I Oslo har man erfaring fra det s.k.  «Hjelp uten betingelser»-prosjektet fra 90-tallet, hvor stoffbrukere, påtruffet på gaten av Uteseksjonen, politiet eller andre med gatekontakt, fikk tilbud om øyeblikkelig plassering i ledige institusjonsplasser. Svært mange brukere fikk benytte seg av dette tilbudet. Noen fikk på den måten et avbrekk i sitt bruksmønster, mens andre faktisk greide å komme seg ut av det. Prosjektet ble avsluttet bl.a. fordi Oslo kommune ikke hadde råd til å betale for disse plassene ut over en begrenset periode. I dag burde dette være lettere å få til fordi behandling i spesialisthelsetjenesten er gratis.

 

ACT-team

Forslagsstillerne etterlyser også bedre ettervern og styrking av alternative behandlingstilbud. «Målet må være færre behandlingsdøgn i institusjon og mer behandling lokalt, i kombinasjon med botrening og arbeidsrettet rehabilitering i ordinære omgivelser»

Her var det mye på en gang. Men «mer behandling lokalt» bør vel i denne sammenhengen tolkes som mer behandling i nærmeste spesialisthelsetjeneste. Dette vil gjøre det lettere å samarbeide med lokal kommune og rehabilitering- og omsorgstiltak. Dette samarbeidet har f.eks. bydelene og spesialisthelsetjenesten i Oslo forsøkt å få til, uten at det har lykkes like godt for alle pasienter, delvis som følge av manglende ressurser og evne til å følge opp i bydelene. Oppsøkende behandlingsteam kan, som Venstre sier, være en måte å bygge bro mellom de to forvaltningsnivåene. Men foreløpig har ACT-team-ordningen vært forbeholdt psykisk helsevern, mens ordningen ikke har vært godkjent for Tverrfaglig Spesialisert Avhengighetsbehandling (TSB). En søknad fra Oslo Universitetssykehus om tilskudd til å få opprette et ACT-team i samarbeid med Oslo kommune, med forankring i TSB, ble avslått av Helsedirektoratet med nettopp denne begrunnelsen. Jeg er enig i at pasienter som har vært/er i avhengighetsbehandling også trenger botrening og arbeidsrettet rehabilitering. Men Venstre nevner ikke behovet for rusgiftfrie væresteder og et nytt, rusgiftfritt nettverk. Vi glemmer ofte den sosiale biten. Hvem andre enn tidligere venner fra rusgiftmiljøet er det en nyutskrevet pasient har å vende tilbake til? Det nye aktivitetstilbudet «Stedet» på Sagene i Oslo, hvor tidligere rusgiftavhengige, andre frivillige og Frelsesarmeen har gått sammen om å etablere et samlingssted, en arena for samvær, gjensidig støtte og etablering av nytt, rusgiftfritt nettverk, peker framover. Venstre sier også: «Stortinget ber regjeringen iverksette tiltak som stimulerer kommunene til å sikre rusavhengige tilstrekkelig bolig- og rehabiliteringstilbud utenfor rusmiljøene» Dette har vi sagt i alle år. De 200 millionene som ble bevilget og øremerket ekstra til kommunene i inneværende statsbudsjett er et lite skritt på veien, men her trengs det betydelig mer. Den opptrappingsplanen for rusgiftfeltet som er varslet til høsten vil vise om regjeringen, med Venstre som støttespiller, har vilje til å satse skikkelig på de rusgiftavhengige i kommunene.

 

Tradisjonelle Venstre-standpunkter.

Flere av forslagene innebærer standpunkter som at Norge bør satse på heroinutdeling, at sprøyteromsbrukere må få anledning til å bruke flere stoffer enn heroin, og Venstre vil ha samme type narkotikalovgivning som i Portugal, dvs. en avkriminalisering av innehav og bruk av narkotika. Nåværende regjering vil ikke ha noen legalisering av narkotika, så dette er ikke aktuelt nå. Heroinutdeling har vi hatt en lang diskusjon om, og så lenge nåværende LAR-program ikke har nok ressurser til å yte maksimal oppfølging av sine pasienter, ville det være uøkonomisk å innføre enda et nytt medikament som ville innebære behov for nye klinikker, mer helsepersonell og sterkere overvåkning av pasientene. Problemet med sprøyterommet er ikke at det bare er lov til å injisere heroin der, men at dette tilbudet brukes av relativt få mens over 1700 er registrert som sprøyteromsbrukere (som altså har lov til å inneha og bruke heroin), at det vedlikeholder injeksjonskulturen, at det sjelden peker ut over brukertilværelsen på gaten, og at det innebærer en defacto legalisering av heroin. En oppheving av sprøyteromsloven ville vært mer på sin plass.

En dommer skrev anonymt i Klassekampen den 11. april: "Et hjertesukk fra en norsk dommer". Grunnen til anonymiteten er angivelig at han/hun er redd for jobben sin. Dette var så pass oppsiktsvekkende, at jeg skrev en kommentar. At innlegget også hadde en narkoliberal tendens, gjorde også en tilsvar ønskelig. Da Klassekampen ikke legger ut på nettet de debattinnlegg som kommer inn, gjengir jeg mitt svarinnlegg som ble publisert i Klassekampen i dag.

Anonym dommer – korttenkte slutninger.

Av Knut T. Reinås, leder i Forbundet Mot Rusgift

I Klassekampen 11/4 gir en anonym dommer et hjertesukk på vegne av den norske narkotikapolitikken. Han/hun vil være anonym av frykt for konsekvenser for sitt ansettelsesforhold. Dersom vedkommendes ansettelse skulle komme i fare på grunn av denne artikkelen, har vi ikke reell ytringsfrihet i Norge. Det er ikke forbudt å mene det vedkommende mener. Andre med tilknytning til rettsapparatet har stått åpent fram med de samme oppfatningene. Jeg tillater meg å trekke begrunnelsen i tvil.  Vi må ikke komme dit hen at anonyme innlegg fra maktpersoner blir en vanlig foreteelse, uansett hvilke standpunkter de måtte ha.

Innlegget er også preget av en narkotikaliberal agenda, som vi nå ellers også opplever i den offentlige debatten, og av unøyaktigheter og kortslutninger som svartmaler situasjonen i norsk rettspraksis.

Han/hun beskriver en rettssak hvor tiltalte bl.a. er tiltalt for kjøp og bruk av ett gram marihuana, og skriver: «Kort tid senere dømte jeg ham for flere lovbrudd, herunder erverv og bruk av marihuana».

Dersom innehav og bruk av marihuana var det eneste straffbare forhold, ville saken ikke ha havnet i retten i det hele tatt, og endt med et forelegg, eller, dersom, lovbryteren var under 18 år, i beste fall med en ruskontrakt med politiet. Framstillingen er derfor egnet til å spre forvirring om hva som er rettspraksis i narkotikasaker. Den er også misvisende når det gjelder det s.k. «bunnpunkt» som ble nådd i 2005, med henvisning til Norsk Retstidende, hvor en person som var straffedømt 19 ganger for vinnings- og narkotikakriminalitet, ble dømt til 14 dagers ubetinget fengsel for innehav av litt hasj og 3 gram amfetamin. Saken var langt mer komplisert enn den anonyme dommeren framstiller den som.

Den anonyme skriver: «Mennesker med alvorlige rusproblemer er syke. De bør møtes med hjelp og omtanke, ikke straff». Jeg er helt enig i dette. Men de fleste narkotikalovbrytere er ikke syke, og heller ikke avhengige av narkotika. Disse bryter med vilje et forbud som har til hensikt å beskytte sårbare grupper mot å få enda et alvorlig problem å hanskes med. I tillegg forer disse brukerne kriminelle importører og bakmenn med penger, som i neste omgang blir investert i mer kriminalitet. Det er disse s.k. «rekreasjonsbrukerne» straffen og dens preventive effekt er ment å rette seg mot.

Norge har et lavere forbruk av narkotika blant unge enn det som er tilfellet i Nederland og Portugal, land dommeren henviser til, og vi har en nedadgående trend. Det tyder på at vi i alle fall gjør noe riktig i narkotikapolitikken.

Dommeren henviser også til at Norge har høye tall for overdosedødelighet. Det er vanskelig å se at dette har noen sammenheng med straffeutmålingen for bruk og besittelse av marihuana. Overdoseproblematikken har sin egen forklaring, hvor bl.a. injeksjonsbruk av opioider er en viktig faktor. Bare ca. en tredjedel av overdosedødsfallene i Norge skyldes i dag heroin.